婴儿脑积水25例临床分析

张新昌 闫东明 周 辉 王俊宽 张志强△

1）河南省中医院神经外科 郑州 450052 2）郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

河南省中医院神经外科2011－03—2014－02收治婴儿脑积水患者25例，均采用手术治疗，临床效果较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料37例患儿中男17例，女8例；日龄60～367d；病史2d～12个月，平均80.3d；自然分娩17例，剖宫产8例；出生时有明确缺氧史的6例，早产儿6例，低体质量5例。

1.2临床表现哭闹不安4例 ，呕吐11例，抽搐2例，自己拍头2例，意识障碍1例，智能低下1例，有发热史者5例。体检头围明显增大23例，前囟饱满，隆起，张力增高，搏动减弱10例，前额突起4例，透光及破壶音3例，头皮静脉怒张4例，落日征阳性5例，触及颅缝增宽2例，四肢肌张力增高3例。

1.3影像学检查全部患儿均经MRI检查，明确为梗阻性脑积水16例，交通性脑积水8例，脑外积水1例。

1.4病理学分类中脑导水管狭窄或炎症粘连11例，巨大蛛网膜囊肿3例，Dandy－Walker畸形、Chairi氏畸形各1例。交通性脑积水中脑出血1例，脑炎或脑膜炎5例，原因不明2例。脑外积水1例或因轻微外伤引起。

1.5治疗儿童中压抗虹吸分流管侧脑室腹腔分流（VPS）12例（包括1例囊肿，侧脑室Y型管腹腔分流），调压管VPS 3例，ETV手术9例，脑外积水外引流1例。

2 结果

25例随访5～15个月，症状好转脑室缩小21例，症状好转脑室无变化1例，ETV手术3例MRI检查脑脊液流动方向达到预期，但症状及脑室大小无明显变化，遂行VPS手术。脑外积水1例，积水基本消失。

3 讨论

婴儿脑积水由于其颅骨菲薄及颅腔容积的可塑性，表现出许多与儿童或成年人不同的临床特点。首先是头颅增大，且因幕上积水较多或较重常致穹隆部增大明显形成颅面比失常，显得头大脸小，前额突出等，严重者造成头下垂不能直头。本组患者67.6%系首先由家长发现头颅增大。其次是前囟扩大、隆起、张力增高、搏动减缩，颅内压增高者尤其明显。约？的患儿在体检时能看到较明显的前囟变化。另一特征性的变化是落日征（setting—sun sign）。此外，头皮静脉怒张，破壶音，透光等特征也较为常见［1－2］。基于以上特征，结合CT和／或MRI影像，诊断并不困难。

VPS是目前最常用的婴儿脑积水治疗方法，适用大多数不同类型脑积水。本组大多采用儿童中压抗虹吸分流管，在随访期间效果尚好。值得注意的是，随着患儿身高年龄的增长，颅—腹压力差、虹吸力量、正常颅内压水平也在逐渐增高，因此固定压力范围的抗虹吸设计就很难长期适应这种生理变化。体外调压分流系统能克服前述缺点，可随时调整压力水平，避免分流不足或过度，所以被提倡［3－4］。由于该系统价格昂贵，本组只有3例使用。但据我们在成人应用体会调压分流系统在高压、常压、甚至负压脑积水均取得较好的疗效。颅内巨大囊肿或Dandy－Walker畸形合并脑积水者通过Y型管将囊腔与侧脑室同时连接分流阀较单一分流较为可靠。Chiari氏畸形合并脑积水由于因果关系难明，一般采用VPS手术，如果以后确有必要再处理畸形。

导水管或第四脑室出口梗阻者内视镜下三脑室底造瘘目前比较流行，但手术必须打通脚间池，看到基底动脉和颅神经，开口要够大；另一必要条件是脑脊液吸收没有障碍；第三是脑脊液压力起码要高于蛛网膜粒（矢状窦）压力5～7 cmHg，没有这一压力差脑脊液难以吸收，因此对虽为梗阻性脑积水，但在囟门及颅缝未闭颅内压未能达到明显高于大气压的患者造瘘术可能无效。据此有作者提出1岁以内婴儿脑积水不适于ETV手术，但并非所有专家都这么认为［5］。本组对部分ETV术后患者行磁共振脑脊流动检查发现脑脊液流向符合造瘘预期，而症状及脑室大小均无改善，支持上述观点。

新生儿脑积水由于腹膜吸收能力不够，且皮肤太薄，愈合能力差，容易发生切口漏液、感染等，故宜非手术治疗，等待分流时机［2－5］。

脑出血后仅有35%发生脑室扩大，其中60%通过尚不完全清楚的内在机制自愈，最终需要行VPS者只占出血后脑积水的6%～15%［5－7］。且脑出血相当一部分为早产或低体质量婴儿，体质较差。所以对这部分病例应首选对症治疗，严密观察，不宜急于手术。

脑外积水相当少见，不明原因的特发性脑外积水，常常随着年龄增长而自行消失。继发性者可能与外伤、感染有关，也许需要手术［4］。本组1例3个月女婴患者通过外引流治愈。虽无肯定的外伤史，但引流液为血性脑脊液。

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［4］韩刚，林志雄，何理盛 .儿童脑积水外科治疗的新进展，医学综述，2010，16（8）：1 218－1 220.

［5］王任直主译 .尤曼氏神经外科学（第3卷）［M］.北京：人民卫生出版社，2009：2 711－2 734.

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