重型颅脑损伤并发下肢深静脉血栓的治疗及预防

曹新亮 孙郑春 马旭东

郑州市第一人民医院神经外科 郑州 450004

重型颅脑损伤（severe head injury，SHI）主要是指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷6h以上，或在伤后24h内意识恶化再次昏迷6h以上者［1］，Glasgow昏迷评分3～8分。SHI是神经外科的常见病，在救治过程中常有患者并发下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。目前，国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料，但国内报道伴下肢深静脉血栓形成为26%，国外报道下肢深静脉血栓形成发生率为30%～50%。少数DVT栓子脱落可致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）甚至死亡。重型颅脑损伤伴下肢深静脉血栓形成对患者的生存质量造成严重影响，增加了重型颅脑损伤致残率。我们对36例重型颅脑损伤患者并发下肢深静脉血栓原因和防治措施进行总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2006－07—2013－06我院收治的重型颅脑损伤患者325例，经常规治疗并采取综合预防措施，发生DVT36例（11.1%），男22例，女14例；年龄37～81岁，平均52.3岁。其中7d内出现5例，8～14d12例，14d以上19例。

1.2临床表现DVT发生于右侧19例，左侧17例。患肢出现发硬、肿胀，局部皮温高或低，部分伴有发热。血栓远端肢体肿胀，重症皮肤呈青紫色，足背、胫后动脉搏动消失或减弱。

1.3治疗方法均经深静脉彩色多普勒超声确诊后抬高患肢，放置下腔静脉滤器后，行间歇性气压治疗和弹力袜应用，术后无再出血危险性患者给予低分子肝素皮下注射，低分子右旋糖酐静滴，尿激酶30万～50万 U静滴，对抗凝治疗有禁忌、并发症，或充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者可植入下腔静脉滤器［2］，治疗过程中注意监测凝血酶原时间和INR。

2 结果

（1）治愈：肢体肿胀消退，血管彩超检查深静脉通畅且无反流21例；（2）好转：肢体轻度肿胀，血管彩超检查深静脉通畅但瓣膜功能被破坏，有轻－中度反流14例；（3）无效：肢体肿胀无减轻，血管彩超证实深静脉阻塞无明显改善1例，肢体坏死自动出院。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内出现不正常凝结，堵塞静脉管腔，使下肢静脉回流障碍，由此引起不同程度深静脉功能不全。

3.1发病机制［3］（1）血流缓慢：重型颅脑损伤患者均昏迷，长期卧床，肢体多有瘫痪，失去肌肉泵作用导致血流缓慢；（2）血管内皮损伤：神经外科常用的甘露醇、氨基酸、脂肪乳等均为高渗液体，与静脉炎发生密切相关，可引起血管内皮损伤。此外，临床上深静脉置管、长期外周静脉反复穿刺尤其是下肢的静脉穿刺，均可损伤血管壁引起血管内皮损伤，从而诱发下肢静脉血栓的形成；（3）血液高凝状态：颅内压增高患者常出现频繁呕吐，加上水摄入的限制，会加重机体水分缺失，促使血液高凝状态的出现；甘露醇等脱水降颅压治疗易造成体内水分过度丢失，从而使血液浓缩、血液黏度和凝固性增高；颅脑损伤后患者易出现下丘脑功能障碍引起高热、高血糖、尿崩症、应激性溃疡等症状从而增加水分丢失，造成血液高凝状态；重型颅脑损伤后患者凝血系统活跃［4］，加上大量止血药物应用亦可影响机体凝血机制，促使血液处于高凝状态。

3.2治疗（1）对抗凝治疗有禁忌、并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器，然后局部尿激酶溶栓，预防脑、肺栓塞。（2）气压治疗：放置滤器后间歇性充气泵压迫治疗2～3次／d，30min／次；气泵压迫治疗后穿戴压力中级以上的弹力袜；定期复查深静脉B超了解再通情况。（3）抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，使用低分子肝素和华法林，抗凝治疗3～6个月；（4）手术：手术取栓创伤大，仅限于对广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者；（5）监测病情进展情况，测量双下肢周径，1次／d；观察肢体温度、肢端皮肤颜色、下肢肿胀程度和足背动脉搏动情况；（6）严密观察有无出血倾向。

3.3预防适当抬高下肢，被动活动肢体，穿弹力袜或绑弹力绷带，促进静脉回流；间断气压治疗，30min／次，2～3次／d；入院后次日D－二聚体检查，每3d复查1次，根据D－二聚体变化趋势判断是否有血栓形成；入院后次日检查彩超，查下肢有无深静脉血栓，每5～10d复查1次；根据术中止血情况，尽量少用或不用止血药；定期更换深静脉置管及留置针，尽量避免股静脉置管。

综上所述，对重型颅脑损伤患者在积极治疗原发病的同时，采取综合预防措施，密切观察下肢情况，早期定期检查D－二聚体、血管彩超［5］，发现DVT后及时给予纤溶、抗凝、滤器植入等治疗能明显改善重型颅脑损伤并发下肢深静脉血栓形成预后，减少深静脉血栓发生率。

［1］王忠诚 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版，2005：380－381.

［2］汪忠镐，李震 .深静脉血栓治疗的商榷［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19（11）：1 150.

［3］田登利 .重型颅脑损伤患者下肢静脉血栓形成原因及防治［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（14）：64.

［4］胡静，米洁，温静，等 .早期护理干预对重型颅脑损伤患者下肢深静脉血栓形成的影响［J］.中国社区医师（医学专业），2010，12（29）：211.

［5］中华医学会外科学分会血管外科学组 .深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）［J］.中华外科杂志，2012，50（7）：611－614.