颅内动脉瘤夹闭术中临时阻断夹的使用与术后脑缺血发生的关系及脑保护措施

余国栋 邢泽刚

湖北咸宁市中心医院神经外科 咸宁 437100

在颅内动脉瘤夹闭术中，应用临时阻断夹临时阻断血管已成为一种经常使用的方法，而在早期外科手术中，这种方法仅在一些大型动脉瘤的手术中使用。采取临时阻断供血动脉的方法，可以有效降低术中动脉瘤破裂导致大量出血的风险，从而降低致死率及致残率。近年研究认为［1－2］，亚低温可以降低或阻止临时阻断术中相关区域脑梗死的产生，亚低温（33～35℃）可降低脑组织的能量代谢，因此，可降低脑缺血发生时脑组织损害的程度。另一种术中的保护途径是控制性升高血压，增加缺血脑组织的血液灌注；再者，通过在阻断前使用甘露醇，短时间内提高脑血管内的血液量，降低血液黏稠度，从而增加脑血流量。本文就我院神经外科2005－2011年使用临时阻断的颅内动脉瘤夹闭术中应用甘露醇、亚低温及控制性升高血压方法进行脑保护的疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组共126例患者，平均年龄（51.7±1.21）岁；共132个动脉瘤，其中50位患者术中未实行临时阻断。

1.2方法所有患者术前均行CTA或DSA检查确诊颅内存在动脉瘤，术后通过是否出现新的临床症状、脑部CT或MRI平扫的方法判断是否存在脑缺血。入选患者均采用开颅显微手术动脉瘤夹闭。术中采用气管插管全麻、亚低温治疗及控制性升高血压。具体步骤如下：常规应用阿托品0.5 mg，咪唑安定5mg，术前30min肌内注射，采用咪唑安定0.05～0.01mg／kg，芬太尼3～5μg／kg，丙泊酚1～2mg／kg，阿曲库铵0.05～0.01mg／kg静脉推注诱导插管，术中常规监测脉搏、血氧饱和度、有创动、静脉压及呼吸末二氧化碳分压，异氟醚吸入维持麻醉，间歇推注芬太尼、阿曲库铵和丙泊酚，术中采用头部放置冰帽降温，鼻咽温度维持在33～35℃，并行控制性升高血压，即多巴胺2～5μg·kg－1·min－1静滴，维持血压略高于术前水平，在放置临时阻断夹期间调整多巴胺泵入速度，维持血压高于术前20%水平。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0软件，计量资料比较采用t检验，率的比较采用卡方检验或校正卡方检验，影响脑缺血的危险因素采用Logistic回归分析，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

术后产生新的神经功能缺失或影像学检查有低密度灶形成患者13例，总体脑梗死发生率9.8%，7例（5.3%）有临床表现；在出血后4～10d手术与总体脑梗死发生率无明显相关，患者年龄、临时阻断时间、同时放置多个动脉瘤夹、术中动脉瘤破裂与脑梗死发生相关。出现脑梗死的患者年龄大于未出现梗死的患者（P＜0.05），患者术前 Hunt－Hess分级不影响术后脑梗死的发生，术中出现动脉瘤破裂的患者与未破裂患者相比，出现术后脑梗死的几率明显增加（6／10vs 7／116，P＜0.01）。放置多个动脉瘤夹的患者，脑梗死的发生率明显增高（24%vs 5%，P＜0.01），出血后4～10d手术患者脑梗死发生几率明显增加（31%vs 7%，P＜0.05）。

3 讨论

近年来随着医疗水平及诊疗手段的不断提高，颅内动脉瘤已成为一种常见的颅内血管疾病，发病率2‰～10‰。目前，采用显微手术夹闭的方法仍较为普遍。因此，术中临时阻断血管依然是一种重要技术。早在1928年，Jefferson已在动脉瘤手术中使用临时阻断技术。1979年，Suzikim等［3］总结大量颅内动脉瘤术中临时阻断技术应用的经验后提出，临时阻断技术在颅内血管疾病的治疗中是有效的辅助措施；Samson等［4］认为，通过术中临时阻断，可将基底动脉末段动脉瘤的预后良好率提高至80%～85%，表明术中临时阻断技术安全有效。虽然动脉瘤夹闭术中临时阻断载瘤血管便于手术操作，减少出血，但阻断血管后可造成缺血－再灌注损伤及脑内氧分压降低，甚至脑缺血。

目前，临时阻断夹在动脉瘤夹闭术中的应用越来越广泛，在安全使用临时阻断夹前，必须了解影响预后的一些因素，要保证脑组织可以耐受且不发生脑梗死。一般认为，采取这种措施的最大风险是术中、术后的脑缺血。Samson等［4］研究100例动脉瘤患者认为，在体温及血压正常的情况下，使用临时夹阻断15～20min是安全时限，在所有夹闭超过30min的患者，术后临床体征及影像证据提示脑梗死，术中皮层诱发电位也为脑梗死的产生提供了证据，Mizoi等［5］发现，当临时阻断超过9min时，即有感觉诱发电位的缺失，但如果20min内循环建立，术后出现后遗症的几率很低。通过神经麻醉技术诱导亚低温、高血压以及静脉快速应用甘露醇的方法，我们对132个动脉瘤的预后进行总结，采用多变量分析评估患者预后的影响因素。

本研究认为，放置临时阻断夹的安全时限为15～20 min，与多数文献报道一致。术中动脉瘤破裂是导致术后脑梗死的重要因素，发生破裂的患者术后脑梗的发生率比未破裂的患者高出5倍。这可能与动脉瘤破裂后强制放置临时阻断夹有关，当动脉瘤破裂后，大量血液流出，这就造成该区域穿通支的血容量减少，从而造成缺血，如果此时及时增加血容量及血压，可以最大限度保持血供。在我们的研究中，16例破裂患者术中血压保持在较高的范围，其预后与116例未破裂患者比较差异无统计学意义。本组依据患者的临床体征和术后CT表现确定是否发生脑缺血，有临床表现的7例患者均有影像学表现，13例有低密度影表现，其中8例患者CT表现与载瘤动脉穿通支血管的供血区域一致，表明在动脉瘤夹闭手术中，穿通血管易永久损伤。

尽管无同期对照组，但较低的脑梗死发生率也证明了我们采取脑保护措施的有效性，对比之前的正常体温和血压情况，临时阻断过程中采用亚低温或升高血压，静脉应用甘露醇是有效的保护措施。在动物模型中，采用这种方法也有效降低了脑梗死体积。诱导低温进行脑保护已应用很多年，但易导致心脏衰竭、凝血功能异常等并发症，导致其临床应用受限。但采用亚低温，人体完全可以耐受。研究表明，在临时阻断血管的过程中，使用亚低温可有效降低脑组织供养需求，同样静脉应用甘露醇可增加脑组织对脑缺血的耐受。

本研究表明，在临时阻断夹放置过程中，人工诱导亚低温及血压适度升高，可改善患者预后，降低脑梗死的发生率。术中动脉瘤破裂可增加术后脑缺血的风险，术中安放临时阻断夹可有效降低动脉瘤破裂的风险。

［1］司建洛，邢群智，赵蓉晖，等 .急性高容量血液稀释联合控制性降压对颅内动脉瘤手术病人脑氧供需平衡及能量代谢的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（9）：12－14.

［2］陈军，李爱民，陈覃，等 .颅内动脉瘤术中临时阻断载瘤动脉的临床研究［J］.临床神经外科杂志，2008，5（4）：198－199.

［3］Suzuki J，Yoshimoto T.The effect of mannitol in prolongation of permissible occlusion time of cerebral arteries－clinical data of aneurysm surgery［J］.Neurosurg Rev，1979，1（12）：13－19.

［4］Samson D，Batjer HH，Bowman G，et al.A clinical study of the parameters and effects of temporary arterial occlusion in the management of intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，1994，34（10）：22－28.

［5］Mizoi K，Yoshimoto T.Permissible temporary occlusion time in aneurysm surgery as evaluated by evoked potential monitoring［J］.Neurosurgery，1992，33（3）：434－440.