儿童实体肿瘤5例临床分析

施品英，沈鸣

儿童肿瘤临床表现不典型，特别是早期诊断比较困难，易造成误诊。为了提高对儿童肿瘤的诊治水平，现分析本院2004-04-29/2011-12-19收治的5例儿童实体肿瘤的临床特征及诊治经过，报道如下。

1 病例资料

例1，患儿男，4岁2个月，2011-08-11初诊。主诉：腹痛3 d。3 d前无明显诱因出现阵发性腹痛，以脐周为主，无发热，无吐泻。既往体健。查体：生命体征平稳，神志清，颈软，心肺无异常，腹软，全腹未及包快、无压痛反跳痛，脊柱无畸形，神经系统检查无异常。腹部B超：肠系膜淋巴结肿大，肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱未见异常；腹部CT未见异常；肝肾功能、心肌酶谱、血尿粪常规、血尿淀粉酶、电解质、C反应蛋白、支原体抗体均无异常。诊断：肠系膜淋巴结炎。予抗感染及对症治疗，腹痛无好转。

2011-08-14家长自行转至南通瑞慈医院，查脑电图：异常睡眠脑电图；头颅MRI：双侧小脑、脑干及环池内多发异常信号；脑脊液检查：外观血性、混浊，白细胞134×109/L,红细胞1 600×109/L，多核65%，单核35%，潘氏试验(++)，乳酸脱氢酶976 IU/L,腺苷脱氨酶88.4 U/L,葡萄糖0.56 mmol/L,蛋白45 967 mg/L,脑脊液涂片抗酸染色未见结核菌；胸片未见异常；血沉正常。诊断：化脓性脑膜炎？颅内肿瘤？肠系膜淋巴结炎。予抗感染、降低颅内压、静脉注射丙种球蛋白治疗，患儿病情无好转。2011-08-16上午患儿出现双下肢疼痛，下午双下肢感觉丧失伴排便障碍；次日发热，体温38 ℃左右。

2011-08-18转入复旦大学附属儿科医院，查体：体温38 ℃，神志清，呼吸平稳，颈有抵抗，心率120次/分，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级、肌张力减低，平脐以下感觉丧失，腹壁反射、提睾反射、膝反射消失，无病理反射。头颅MRI增强：脑内多发异常信号；脊椎MRI增强：延髓脑干腹侧、上段胸髓背侧占位，胸椎管内多发髓外硬模下占位伴胸髓增粗，脊髓末端增粗伴腰骶椎管内占位，L3-4右侧椎间孔占位；肿瘤标记物：甲胎蛋白0.92 μg/L,神经元特异性烯醇化酶40.39 μg/L；胸腹部增强CT、骨扫描、血培养、尿培养无异常。据此颅内脊髓多发性肿瘤诊断明确。予抗感染、营养神经、降颅压及支持对症治疗。2011-09-08全麻下行椎管内占位活检术，次日患儿出现意识障碍、呼吸困难，术后第2天家长放弃抢救自动出院后死亡。病理报告：腰椎L3-4大片坏死，部分可见小圆细胞成菊形团样排列，考虑为恶性小细胞性肿瘤。

例2，患儿男，2岁6个月，2008-12-22初诊。主诉：发热起伏双下肢疼痛18 d，咳嗽3 d。患儿2008-12-04起发热，外院予抗感染、退热等治疗，3 d后热退，但小儿出现双下肢疼痛，以髋关节处明显。2008-12-13在南通市第一人民医院就诊查乳酸脱氢酶755 U/L，α-羟丁酸脱氢酶552 U/L，磷酸激酶同工酶26 U/L；血常规正常。予营养神经治疗，患儿双髋关节疼痛症状无好转。2008-12-15转至南通瑞慈医院就诊，查血沉55 mm/h，C反应蛋白29.3 mg/L；双髋关节MRI：骨盆区软组织及骨质多发异常信号，考虑炎性病变可能大，两侧髋关节少量积液；自身抗体ENA、ANA系列及类风湿因子均正常；抗链球菌溶血素O阴性。予抗感染治疗患儿双髋疼痛稍有好转，入院前3 d患儿再次发热，体温最高40.0 ℃，伴寒战，咳嗽阵作，继续抗感染治疗3 d并口服布洛芬，患儿病情无好转，为求进一步诊治入住本院。既往体健。入院查体：体温38.0 ℃，神志清，咽充血，两肺呼吸音粗，心率120次/分，心音有力，腹软，未及包块，双髋关节局部皮肤无红肿、外展稍受阻，神经系统检查无异常。入院诊断为发热待查：(1)急性支气管炎，(2)双髋关节滑膜炎？(3)风湿性疾病？入院后予抗感染及支持对症治疗，患儿病情无好转。入院后查血沉、C反应蛋白、乳酸脱氢酶、磷酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶进一步增高；多次查血常规提示有轻度贫血，最低血红蛋白91 g/L，白细胞偏低，最低3.3×109/L；血清铁蛋白505.4 μg/L；2008-12-29骨髓涂片报告：见到转移性瘤细胞团，外形不规则，胞浆量少融合，灰蓝色，核大小不一，核仁不清；退化细胞易见；粒系：原始细胞未见，余各期均见到；红系增生一般；淋巴系增生相对偏低。结论：本髓象见转移瘤细胞，诊断考虑神经母细胞瘤。2008-12-30全身CT平扫：右侧肾上腺区占位性病变，余无异常；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM正常；结核抗体阴性；心电图、心脏彩超未见异常。明确诊断：神经母细胞瘤。家长放弃进一步治疗，患儿于2个月后死亡。

例3，患儿男，6岁3个月，2011-12-19初诊。主诉：双下肢疼痛3 d，发热6 d。患儿2011-12-10/12有间歇性轻度双下肢疼痛，2011-12-13发热，在南通大学附属医院就诊，查血常规正常；血沉74.0 mm/h；乳酸脱氢酶1 072 U/L,α-羟丁酸脱氢酶949 U/L,磷酸激酶同工酶67.7 U/L。予抗感染治疗未见效。既往体健。入院查体：体温37.6 ℃，神志清，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺无异常，腹软，未及包块，神经系统检查无异常。入院诊断为发热待查：(1)急性上呼吸道感染，(2)感染后肌炎？予抗感染、布洛芬退热等治疗。入院查谷丙转氨酶22 U/L，谷草转氨酶90 U/L，乳酸脱氢酶830 U/L，血沉108 mm/h；C反应蛋白25.8 mg/L；抗O、类风湿因子、血常规、磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ正常；心脏彩超正常；胸片示两下肺纹理增多。入院第2天夜间患儿再次出现双下肢疼痛，次日查腹部B超示右侧肾上腺占位。后转至复旦大学附属儿科医院确诊为神经母细胞瘤，予手术切除并化疗。目前病情尚稳定。

例4，患儿男，3岁9个月，2004-09-22初诊。主诉：发热13 d。患儿于2004-09-08预防接种“麻疹及乙肝疫苗”，次日始发热，偶咳，当地医院予抗感染及退热治疗，发热不退，咳嗽加重，入院前2 d始出现双膝关节疼痛，查胸片示肺纹理增多，为进一步诊治收住院。入院查体：体温38 ℃，神志清，颈胸部有少量充血性皮疹，右颈部可及黄豆大淋巴结2枚，咽充血，两肺呼吸音粗，心腹无异常，四肢及神经系统检查无异常。入院诊断为发热待查:(1)急性支气管炎，(2)败血症？入院后查第1次血常规：白细胞计数5.1×109/L，中性粒细胞29.5%，淋巴细胞65.6%，血红蛋白84 g/L,血小板70×109/L；血沉58 mm/h；C反应蛋白47.7 mg/L；乳酸脱氢酶761 U/L,α-羟丁酸脱氢酶870 U/L,谷草转氨酶73 U/L；抗O、类风湿因子、磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ、免疫球蛋白、电解质、EB-IgM、结核抗体、支原体抗体、ENA系列、腹部B超正常。入院后予抗感染、布洛芬退热及支持治疗，病情无好转，血培养无菌生长，多次查血常规提示有贫血，最低血红蛋白82 g/L，血小板偏低，最低70×109/L，考虑肿瘤可能。2004-09-28胸腹部CT示T5-7椎体右侧见4.3 cm×3.5 cm块状影，内见斑点状钙化，无骨质破坏，椎间孔无扩大，肺及腹部未见异常，考虑后纵膈肿瘤(恶性可能大)。明确诊断纵膈肿瘤。家长放弃进一步治疗，于出院后3个月死亡。

例5，患儿男，5岁2个月，2004-04-29初诊。主诉：头痛4 d，呕吐3 d。病程中无发热。2004-04-15患儿曾患上呼吸道感染，1周后痊愈。查体：生命体征平稳，神志清，精神萎，面色黄，颈稍抵抗，心、肺、腹无异常，克氏征阳性，四肢肌力肌张力正常。入院查血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质正常；2004-04-29脑脊液无色透明，潘氏试验阴性，白细胞计数0.6×106/L,总蛋白0.2 g/L，糖3.1 mmol/L,氯化物127 mmol/L。入院诊断：病毒性脑炎。治疗予抗感染、甘露醇及白蛋白降低颅内压及支持对症治疗，头痛呕吐减轻，但甘露醇减量后头痛、呕吐加重，2004-05-07查头颅CT示第三脑室后下方占位性病变伴幕上脑积水，头颅MRI示右侧间脑、四叠体可见类圆形异常信号占位，大小约1.8 cm×2.9 cm,边界基本清晰，T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，FLAIR呈中高信号，DWI呈等低信号影，增强扫描后病灶呈两个环状强化、内壁欠光整、周围无明显水肿，病灶有占位效应，幕上脑室扩大，中线无移位，头皮软组织及颅骨无异常。诊断右侧间脑、四叠体占位，考虑胶质瘤可能大；幕上脑室梗阻性脑积水。家长放弃进一步治疗，半年后死亡。

2 讨论

近年来由于环境的污染、人口的急剧增长导致人类生存环境不断恶化，使得小儿恶性肿瘤的发病率逐年上升。国内3亿儿童中每年约有3万儿童罹患恶性肿瘤，其中1/3为白血病，2/3为实体瘤。限于经济条件和诊治水平，不少患儿得不到及时明确诊断和系统的治疗，生命受到极大威胁。作为基层医院，做好儿童肿瘤的早期识别、及早明确诊断以便进一步系统治疗，是一件有意义的工作。

儿童肿瘤少见成人肿瘤的典型征象，发病早期无特异性临床症状，患儿自诉症状能力较差，以及临床医生对疾病特点认识不足，早期发现较为困难，往往延误诊断。本组资料中例1以腹痛为首发症状，腹部B超提示肠系膜淋巴结肿大，误诊为肠系膜淋巴结炎，为了排除腹型癫痫予查脑电图，结果脑电图有异常，进一步查头颅MRI：双侧小脑、脑干及环池内多发异常信号，脑脊液检查：白细胞、红细胞及蛋白明显增高,考虑化脓性脑膜炎及颅内肿瘤可能，患儿出现截瘫后经头颅、脊椎MRI增强明确诊断为颅内脊髓多发性肿瘤。脊髓肿瘤属于椎管内肿瘤，椎管内肿瘤可以疼痛为首发症状，而且疼痛可发生在出现明显的神经系统体征之前，因而易造成误诊[1]。疼痛是因神经根受刺激所致，部位较固定，疼痛范围常限于受刺激神经根的分布区域，T8～T12神经根痛常表现为腹痛，易被误诊为腹腔内病变，本例因腹痛、B超提示肠系膜淋巴结肿大而误诊为肠系膜淋巴结炎。脑脊液检查细胞数明显增多是因肿瘤细胞脱落及损伤所致，由此而误诊为化脓性脑膜炎。小儿椎管内肿瘤少见，神经根痛发生率较成人脊髓肿瘤患者低，故更易误诊。本例发病时已是疾病晚期，从发病到死亡仅1个月。

例2、例3、例4均有发热，都首先被诊断为感染性疾病。例2及例4因有发热、咳嗽病初诊断为急性支气管炎，予抗感染治疗无效，多次查血常规提示有轻中度贫血、白细胞或血小板偏低，进一步查骨髓象及CT平扫才分别明确诊断为神经母细胞瘤、纵膈肿瘤。分析例2、例3及例4的临床资料有如下共同特点：(1)有发热、骨关节疼痛；(2)乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶明显升高；(3)血沉、C反应蛋白增高明显；(4)例2及例4有造血功能下降。因有例2及例4这2例的经验教训，例3于入院2 d后即明确右侧肾上腺占位，马上转至复旦大学附属儿科医院确诊为神经母细胞瘤，予手术切除并化疗，效果良好。神经母细胞瘤是高度恶性肿瘤，多见于男孩，其原发瘤大部分位于腹部，来源于肾上腺或交感神经节，其次位于胸部主要是后纵膈。80%神经母细胞瘤在CT扫描上找到钙化灶。晚期神经母细胞瘤患儿有血清铁蛋白及血清乳酸脱氢酶增高，血清铁蛋白及血清乳酸脱氢酶的浓度是对预后判断的有力指示[2]。本组中的例4特点与之甚相符，故神经母细胞瘤可能较大，但因其家长放弃治疗而未能进一步明确。

例5有头痛呕吐，脑脊液常规及三物定量正常，因其发病前有上呼吸道感染史而首先诊断为病毒性脑炎，在治疗过程中脱水剂不能减量才考虑有颅内肿瘤，后经头颅CT、MRI明确。例2、例4及例5在明确肿瘤后家长放弃进一步治疗，不久死亡。

本组5例患儿均为男性，一是与本组资料例数较少有关，另外可能与某些肿瘤好发于男孩有一定关系；年龄2岁6个月至6岁3个月，以5岁以下居多。

儿童恶性实体性肿瘤较少见全身症状，由于其恶性肿瘤生长速度很快，即使肿瘤已生长的较大，也很少见明显的消瘦、贫血、恶液质。但儿科医师如能提高对肿瘤的认识，认真仔细地体检，仍可发现部分早期肿瘤患儿。通过本组资料的临床特征分析，笔者认为如出现以下情况，应考虑有恶性肿瘤存在的可能：不明原因的发热、腹痛；反复头痛呕吐；骨关节疼痛；无痛性肿块；造血功能下降(贫血、白细胞减少、血小板减少)；乳酸脱氢酶、血沉明显增高等。CT、MRI检查能帮助及早明确诊断以便争取时机做根治性治疗，部分肿瘤早期积极治疗效果良好。

[1] 范大会.脊髓肿瘤误诊阑尾炎1例分析[J].中国社区医师：综合版，2007,20(9):83-84.

[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002:2280-2281.

(收稿日期：2013-10-24)