中医辨证治疗下呼吸道肺炎支原体感染体会

张晓春，王媛媛

肺炎支原体是引起人类呼吸道疾病的一种常见病原体，近年来全球肺炎支原体感染呈上升趋势，其在小儿呼吸道感染病原中占23.2%，且呈逐年增多趋势[1]。发病年龄以学龄儿童为多见，近年有低龄化趋势，本病全年皆可发生，但好发于冬春季节，其流行特点为持续时间长，流行周期为3～5年，其病程一般为3～4周，有时长达数个月，可反复发作。肺炎支原体感染后多起病较缓，主要表现为上呼吸道感染(如咽炎、鼻窦炎)，然后下行感染引起气管炎、支气管炎、毛细支气管炎和肺炎，临床更常见于肺炎支原体引起的下呼吸道感染(支气管炎和肺炎)。目前西医首选治疗是大环内酯类药物抗支原体治疗，其疗效肯定，深受医者和患者的欢迎。但因其疗程长和腹泻、恶心、呕吐、胃绞痛等药物副作用[2]，在一定程度上影响了本病的治疗效果及患儿治疗依从性，使病情易于反复，迁延难愈，部分可形成慢性咳嗽[3]。近年来笔者运用中医辨证治疗本病颇有感想，现与同道共同分享。

1 中医病名及病机

下呼吸道肺炎支原体感染临床大多表现为刺激性咳嗽，呈干咳、痉咳，部分伴有发热，咯痰，气促，喘息。然而中医典籍无“支原体”之说，但根据临床表现，多把本病归属于中医“咳嗽”“肺炎喘嗽”的范畴。在临床实践中，将肺炎支原体感染的支气管炎和部分支原体肺炎临床上以咳嗽为主症的，按“咳嗽”辨治；而部分支原体肺炎其临床表现以咳嗽、发热、气促为主症的，则按“肺炎喘嗽”辨治。二者病位都在肺，而在病机上略有不同。《素问·咳论》曰：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”因小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能差，在气候多变之时，寒暖不能自调，最易受外邪侵袭；或胃强脾弱，饮食不知自节，多食膏梁厚味而易致食积、内生湿热、痰湿。不论是外感还是内伤，都导致肺气不宣，肺失清肃，气机不利上逆而发为咳嗽。肺炎喘嗽则为外邪闭肺，肺气郁闭之故，在早期风热闭肺，中期痰热互结，闭阻于肺，致肺气闭塞，而痰热既是病理产物同时又是致病因子。

2 辨证论治

辨证论治是祖国医学的精髓，在临床实践中，根据本病的临床演变特点分初、中、后三期治疗。

2.1 初期 小儿的生理特点为“生机蓬勃，发育迅速；脏腑娇嫩,形气未充”，突出表现为“肺脏尤娇、脾常不足、肾常虚”，同时小儿在病理上又具有“易寒易热”“肝常有余”的特点，精辟地说明了小儿在生长发育过程中，由于机体各器官的生理功能尚未能成熟和完善，对疾病的抵抗力较差，在临床中表现为易于感受外邪及受邪后易病情反复变生他证。在本病的初期，邪气为患，咳嗽者风热犯肺，肺失宣肃，肺气上逆，表现为咳嗽阵作，咳而有痰，痰黄稠或白稠，咳声重浊，或有发热，鼻塞流涕，咽红疼痛，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹淡紫显于风关，治宜疏风清热，宣肺止咳，依叶天士：“上焦药味宜以轻”的原则，方用桑菊饮加减治疗，药用桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草等，咽喉疼痛加点称根、玄参；咳重加枇杷叶、前胡；痰多加浙贝母、瓜蒌皮；肺炎喘嗽者风热闭肺，表现为咳嗽气促，咳而痰多，色黄黏稠，热重寒轻，鼻塞浊涕，咽红喉肿，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹浮紫显于风关，治宜辛凉宣肺，清热化痰，方用麻杏石甘汤加味，药用麻黄、杏仁、石膏、银花、连翘、淮山、甘草等，此期麻黄以生用为佳，发汗宣肺为主，痰多者加竹茹、鱼腥草、瓜蒌皮；发热高者加黄芩、柴胡。此期重在祛邪外出，以防邪热入里，恢复肺的宣发、肃降功能而使邪去病愈。

2.2 中期 病至中期，正邪相争，邪实而正伤，表证渐去，痰浊内生，痰热壅肺。咳嗽者痰热犯肺，肺失宣肃，肺气上逆，表现为咳嗽频作，咳声重浊，咳而痰多，痰黄黏稠，便干尿黄，或大便2～3日一解，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹青紫显于风关，治宜清热化痰，宣肺止咳，方用麻杏石甘汤加味治疗，药用炙麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝、甘草等，痰多加竹茹、葶苈子，大便干结加枳实、大黄；病属咳嗽痰湿蕴肺者，表现为咳嗽痰多，色白清稀，咳声重浊，纳谷不馨，舌质淡，苔白腻，脉滑或指纹淡红显于风关，治宜燥湿化痰，宣肺止咳，方用二陈汤合三子养亲汤加减治疗，药用半夏、陈皮、茯苓、白芥子、莱菔子、紫苏子、甘草等，痰多加苍术、厚朴，咳嗽重加款冬花、紫苑，食少加焦山楂、焦神曲、炒麦芽；病属肺炎喘嗽痰热闭肺者，咳嗽发热，气促鼻煽，痰多喉响，便干尿黄，质红，苔黄腻，脉滑数或指纹青紫显于气关，治宜清热涤痰，开肺定喘，方用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗，药用炙麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、葶苈子、黄芩、大枣、甘草等，痰多加竹茹、浙贝，气急鼻煽加射干、僵蚕，大便干结加枳实、大黄，口唇发绀加丹参。在早期临床实践中笔者发现按常规辨证治疗该病，往往很难治疗彻底，反复发作，迁延难愈，病程普遍较长，究其原因一方面是小儿脾常不足，患病后子病及母，加之服用阿奇霉素等大环内酯类药物后更损脾胃，脾失健运，痰浊内生，上贮于肺，进而加重咳嗽，使得病情易于迁延；另一方面，脾失健运，精微难化气血，不能更好濡养于肺，肺气不足，卫外不固，外邪易侵，使得咳嗽反复发作，治难彻底，故在此后的治疗中，在上述中药辨证论治的同时加强健脾益气之功，培土生金，正如陈士铎《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”药用黄芪、党参、白术、陈皮、首乌、鸡内金等，使脾气得健，肺气得固，正气存内，邪不再侵，不致病情反复迁延，缩短病程，促进病情更快痊愈。正所谓“正气存内，邪不可干。”

2.3 后期 病至后期，邪渐去而正已虚，表现为多为肺脾气虚证，这与王雪峰等[4]研究发现的在儿童肺炎中、后期，北方以阴虚肺热证多见，南方以肺脾气虚证居多相符。此期临床症见偶咳，晨起为多，有痰色白，汗多纳少，舌淡，苔薄白或白厚，脉细无力。治宜健脾益气，培土生金，方用玉屏风散合四君子汤加减，药用黄芪、党参、白术、陈皮、麦冬、首乌、五味子、鸡内金等，纳少加神曲、麦芽，汗多加浮小麦、麻黄根，全方健脾气、益肺气以培土生金，使中焦得运，肺卫得固，扶助正气，以善其后。

3 体会

综合上述，笔者有以下体会，第一，由于目前肺炎支原体感染日渐增多，对于临床上咳嗽反复难愈者，应及早做肺炎支原体感染相关的实验室检查，尽可能早的明确诊断，及时用药；第二，在中医病名的诊断上，可根据患者的临床表现而诊断为“咳嗽”或“肺炎喘嗽”，其二者在病机及治疗上略有差异；第三，在中药辨证论治的同时一定要尽早联用扶正之品，加强健脾益气之功，培土生金，使脾气得健，肺气得固，正气存内，邪不再侵，不致病情反复迁延，进而缩短病程，促进病情更快痊愈；第四，肺与大肠相表里，在疾病的极期，痰热壅肺或痰热闭肺时，多会出现肺气闭而腑气不通，表现为大便干结或2～3日不解,此时宜加用生大黄、枳实以通腑泄热，使得腑气通而肺气宣，咳嗽发热减轻。第五，病至后期，邪渐去而正已虚，治宜健脾益气，培土生金，扶助正气，以善其后。

[1] 徐桂芳,费德琼,李敏，等.儿童呼吸道支原体感染的发病趋势及其临床特点[J].实用儿科临床杂志,2003,18(8):618-619.

[2] 华冬梅.阿奇霉素的临床作用及不良反应分析[J].中国实用医药,2011,6(4):168-169.

[3] 陈志敏.儿童肺炎支原体感染诊治研究进展[J].临床儿科杂志,2008,26(7):562-565.

[4] 王雪峰,董丹,虞坚尔，等.儿童肺炎常见病原学分析及中医证候演变规律的多中心随机双盲安慰剂对照试验研究[J].中国循证儿科杂志,2006,1(3):170-176.

(收稿日期：2014-02-08)