激光联合消痔灵治疗大隐静脉曲张

王春喜，魏志成，王晓玲

1.中国人民解放军总医院普通外科（北京100853）

2.北京市长峰医院外科（北京100039）

近年来，激光微创治疗大隐静脉曲张因创伤小、恢复快、术后无瘢痕被广泛提倡并应用[1-2]，但因迂曲的属支或交通支常常出现折返走行或解剖异常，光导纤维不能进入，严重影响了治疗效果。我们于2005年6月—2011年6月利用激光联合消痔灵治疗下肢静脉曲张370例共458条肢体，取得了较好的近期及中远疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共370例，男267例，女103例；年龄40～62岁，平均46岁。病程5～23年，平均12年。表现为患肢沉胀、有时患肢踝部水肿，直立时明显，晨轻暮重。大隐静脉走行区静脉迂曲、扩张，部分呈团块状。足靴区皮肤呈黑褐色或散在色素沉着152例，合并淤滞性皮炎22例。单纯左下肢152例，单纯右下肢130例，双下肢88例，共458条肢体。均经血管多谱勒检查均提示单纯大隐静脉瓣膜功能不全、大隐静脉血液返流，股浅、股深或股静脉均无返流。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备和麻醉 术区剃除毛发，清洁皮肤。用龙胆紫和碘酒标记大隐静脉主干及曲张静脉的走行方向。0.25%利多卡因局部浸润麻醉，利用光纤走行轨迹以及光线末端指示红光进行局部浸润麻醉。

1.2.2 血管内激光光凝 于内踝处大隐静脉18G套管针穿刺，经套管送入泥鳅导丝，送入4F下腔静脉造影导管至卵圆窝处。再送入400μm光纤，回抽套管使光纤超出套管3 cm。利用床头B超，将光纤末端固定于大隐静脉和股静脉汇合处下方2 cm。选用英国Diomend 810 nm半导体激光器，功率为12 W，暴光时间1 s时。根据病人体质和静脉部位、血管径大小，选择能量。暴光时间1 s，间隔时间1 s，光凝时光纤行走速度为3 mm/s。根据光纤红色指示灯判断光纤所在位置，边退套管和光纤边激发光凝。同时压迫局部光凝部皮肤，使局部曲张静脉空虚憋缩。至踝部穿刺处停止光凝，抽出套管和光纤，局部压迫3～4 min。8例中段大隐静脉曲张扭曲严重或合并局部狭窄者，套管不能通过，在股部卵圆窝下做2 cm切口，找出大隐静脉，结扎大隐静脉属支。向下插入光凝导管和光纤。53例相对较长的迂曲表浅静脉，穿刺后由套管送入光导纤维。

1.2.3 局部中药硬化剂消痔灵注射 选择北京双鹤高科天然药物有限责任公司生产的消痔灵注射液（批号309065，061007，080510，071103），每支10 mL，规格0.4（硫酸铝钾）。主要成分为明矾、三氯叔丁醇、枸橼酸钠、甘油、鞣酸、低分子右旋糖酐注射液、亚硫酸氢钠。对明显迂曲扩张的表浅静脉网以及无法利用导丝进入的大隐静脉属支，包括无法完全彻底光凝的静脉团块，在每处曲张血管内及周围注入消痔灵0.5～1 mL，总量不超过15 mL。

1.2.4 术后处理 纱布均匀覆盖下肢，弹力绷带包扎。下床活动20～30 min。5 d后复查，更换敷料。8 d后拆除缝线，穿弹力袜3周。手术后1、3、12、24个月复查，超声检查确认治疗静脉是否闭塞。

2 结果

370例切口愈合良好，活动自如，无皮肤灼伤、下肢水肿、皮下血肿，皮下瘀血12例，于手术后10 d内完全消失。经过2～6年随访，其中随访2年76例，3年70例，4年90例，5年80例，6年54例，大隐静脉均已闭塞，无复发或再通现象，局部皮肤营养障碍性病变明显减轻，浅静脉曲张完全消失，下肢酸胀感减轻或消失，无复发病例。

3 讨论

单纯下肢大隐静脉曲张经典的手术包括大隐静脉主干高位结扎、分段切除或剥脱以及曲张浅静脉的剥脱结扎术[1,3]，常常需要住院和接受硬膜外麻醉，切口长、切口多、创伤大，手术时间相对较长、恢复慢，创面愈合后下肢瘢痕较多。随着激光医学的发展，激光微创治疗静脉曲张性疾病创伤小、美观、恢复快，可在局部麻醉下完成，渐被外科医生和患者接受。

我们选用英国Diomend 810 nm半导体激光器，近10年完成激光治疗单纯大隐静脉曲张370例，共458条患肢。设置功率11～16 W，通过光凝产生热凝固效应，破坏血管壁，达到血管闭塞的作用。既保持了大隐静脉的相对完整性，又避免了剥脱术造成的交通支断裂形成血肿。值得注意的是，在后退导管和光纤时应缓慢均匀，确保每一处静脉相对均匀地接受激光照射，避免遗漏，防止复发。在光凝股部大隐静脉时，局部应充分按压，使大隐静脉尽量空虚，确保光凝效果。

本病的另一治疗重点是迂曲扩张的浅表静脉。由于光纤材质自身的原因，柔韧性差、易折断，不宜过度弯曲，对严重迂曲的静脉尤其是反复折返并形成静脉团块的，静脉导管和光纤均无法送达，是激光光凝治疗的盲区所在。这部分血管处理不好是大隐静脉术后复发的主要原因。既往针对此处血管的外科处理，主要是局部切除或抽剥，无法做到微创，且留下多处瘢痕，影响美观。针对这部分病变血管，国内外学者均进行了不懈的努力。近10年来，部分学者开展了点式结扎或剥脱，但对静脉团块和交通支仍然无法做到有效清除或闭塞，且复发率明显增高。近年来，部分学者提出局部硬化治疗[4-5]，如超声引导下在属支静脉返流部或曲张属支处注射泡沫硬化剂polidocanol和硫酸十四烷基钠。但药物价格较贵，多数依赖进口，明显增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的几率。消痔灵是一种治疗内痔或外痔的中药注射用药物，是由五倍子、明矾等成分配置的注射用针剂，具有收敛、硬化、抗菌等作用，能使痔动脉内和痔静脉丛内形成血栓、痔血管内皮细胞和痔组织中发生无菌性炎症反应、纤维组织细胞增生、痔组织纤维化、痔核硬化，达到治愈的目的。我们根据既往治疗血管瘤的经验，用于严重曲张的属支静脉和细小静脉网或团块的硬化治疗，操作简单，效果可靠，且对局部复发的曲张静脉或术中残留的曲张静脉仍然有效，拓宽了祖国传统医学在血管疾病中的治疗范围。

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