全胸腔镜下四孔法肺癌根治术在县级医院的应用体会

王道猛，钱 斌，吴 俊，张春阳

目前，诊断为早期非小细胞肺癌的患者越来越多，肺叶切除+系统性的淋巴结清扫是治疗肺癌的标准术式。最近10余年，由于胸腔镜手术器械的迅猛发展及高清胸腔镜手术系统的出现，全腔镜肺叶切除已成为治疗早期非小细胞肺癌的合理选择术式之一[1]，并已在全国大的医学中心普遍开展，一些县级医院也已陆续开展了此手术。我科自2011年9月至2013年11月共行全腔镜下肺叶切除56例，临床疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男31例，女25例；年龄47～75岁，平均年龄(62.0±2.4)岁。术前均行胸部及上腹部增强CT、头颅MR、全身骨扫描及CT三维重建等检查，判断肿瘤位置及其与气管和肺血管的关系，除外远处转移及胸膜增厚粘连等情况。病变部位：左上肺叶16例，左下肺叶7例，右肺上叶20例，右肺中叶1例，右肺下叶12例。肿瘤直径为1.5～2.5 cm,平均(2.0±0.5)cm。术前临床分期均为Ⅰ期。术前肺功能、心超、血气分析及生化等检查提示患者能够耐受腔镜肺叶切除手术。术前行经皮肺穿刺明确诊断38例，术中快速病理检查确诊18例。

1.2 手术方法 全麻成功后，双腔管气管插管，健侧90°卧位。术侧单肺通气。术者立于患者腹侧。取腋前线第7或8肋间1～2 cm为观察孔，置入30°胸腔镜。腋前线第4肋间长3～5 cm切口为主操作孔。辅助手术切口：高位辅助孔于肩胛下角下缘两指约第6肋间，作一2～3 cm的小切口；低位辅助孔为肩胛下角线第9或10肋间，作一约1.5 cm切口[2]。置入切口保护器后先以胸腔镜探查胸腔有无粘连，肿瘤部位、大小、浸润范围及纵隔淋巴结情况。分离、结扎、止血等操作全部在观察显示屏上完成，不撑开肋骨。再根据肺裂发育情况选择术式：如肺裂发育好则采用顺行肺叶切除方式(按肺裂→肺动脉→肺静脉→支气管顺序)，如肺裂发育不全采用单向式肺叶切除术(按肺静脉→支气管→肺动脉→肺裂顺序)。应用直线切割缝合器处理肺静脉、肺动脉、肺叶支气管及发育不全的肺裂，较小的肺动脉分支或支气管动脉则予以hem-o-lock夹闭。根据NCCN指南(2012年)对所有患者进行系统性淋巴结清扫。淋巴结清扫完成后观察余肺创面有无漏气及渗血等，若漏气明显则在腔镜下予以4-0血管缝线连续缝合创面。术毕常规留置上下胸管各1根。

2 结果

56例中行左上肺叶切除16例，左下肺叶7例，右肺上叶20例，右肺中叶1例，右肺下叶12例。无围手术期死亡，1例患者因使用强生EC60切割肺动脉分支发生切割不全引起大出血而中转开胸手术。手术时间70～250(130.2±35.8)min,术中出血量30～800(250.4±114.8)ml,淋巴结清扫数目7～24(12.5±4.8)枚。术后拔管时间3～11(4.5±2.6)天，术后住院时间6～14(8.3±3.6)天，胸部疼痛3～4分。术后病理结果：腺癌42例，鳞癌9例，小细胞肺癌1例，肺泡细胞癌2例，腺鳞癌2例。术后随访5～28个月，无复发转移病例。

3 讨论

2012年NCCN推荐VATS作为早期肺癌的标准治疗之一，其5年生存率与传统开胸相比，差异无统计学意义[3]。在国外大宗的胸腔镜肺叶切除手术经验主要由Mckenna等报道[4]。在我国，王俊等于1995年首先报道了腔镜肺叶切除手术，目前全腔镜肺叶切除手术治疗早期肺癌已不局限于国内大的医学中心，现已普及到地市级医院甚至部分条件好的县级医院。我科自2011年9月起开展此项手术，体会如下：

3.1 手术要点 全胸腔镜下肺叶切除手术技术难度大，学习曲线较长[5-6]，需要有一定的胸腔镜手术基础和丰富的开胸手术经验，特别是肺血管的处理风险较高，若处理不当，后果严重。我们采用四孔法有效地降低了手术难度。(1)增加一孔牵拉肺叶，可以有效避免器械相互干扰的问题，对初学者更易于掌握。(2)充分游离血管鞘膜，尽量做到血管骨骼化显露。这样便于辨清血管解剖，同时使切割缝合器的置入能够顺利完成切割。(3)对于初学者尽量不用钛夹或锁扣，避免反复操作时引起钛夹或锁扣脱落引起大出血。(4)如果镜下处理困难，则及时中转开胸手术，确保患者的安全。在腔镜手术开展初期难以适应镜下解剖结构及操作习惯的改变，尤其是对于肺裂发育不全的患者，我们采用单向式的肺叶切除术。虽然有效地避免了在不全叶间裂中解剖肺动脉，但是，单向式肺叶的切除解剖角度和视觉效果与传统方式完全不同，需要对肺门外科解剖重新认识和熟悉[7]。对此，我们的方法如下: (1)在切断肺静脉之前，要特别注意对预保留肺叶静脉的探查，确认有无肺静脉共干变异，避免误伤或切断保留肺叶肺静脉而造成严重后果；(2)在游离支气管和肺动脉时一定要确认上下叶之间的解剖界限，避免误切支气管或损伤肺动脉主干；(3)切除不全肺裂时注意避免损伤肺动脉；(4)余肺创面漏气明显时采用4-0血管缝线连续缝合创面。

3.2 适应证及安全性 结合本组病例，我们建议VATS初学者的病例选择宜注意以下方面：(1)患者身体状况能够耐受全腔镜肺叶切除手术；(2)肿瘤直径<3 cm，无纵隔淋巴转移和中央支气管侵犯，CT检查肺门肿大淋巴结直径<2.0 cm；(3)胸膜腔包括胸膜未见明显粘连或胸膜增厚，肺叶及肺裂相对发育良好。需要注意的是，随着手术技巧的进步及术者经验的积累，适应证可进一步扩大。本组病例的术后随访观察未出现严重的并发症及死亡，证明胸腔镜肺叶切除术是安全可行的，这与目前国内外的相关报道[8-9]是一致的。

3.3 术中淋巴结的清扫 在胸腔镜视野的放大作用下，镜下淋巴结与周围组织的结构显露更为清晰。首先打开淋巴结表面的纵隔胸膜，然后将淋巴结连同其周围的脂肪组织整体清除，解剖结构清晰并且出血量少。超声刀的使用可使镜下淋巴结清扫更为方便和快捷，但应注意安全距离，避免损伤周围重要结构。目前胸腔镜下淋巴结清扫并不困难，能够达到根治切除，与常规开胸相比淋巴结清扫率及范围无明显差异[10]，可取得等同于开胸手术纵隔淋巴结清扫的效果[11-12]。在本组病例中，我们清扫的淋巴结数目完全符合NCCN指南要求。

3.4 学习曲线 我们的体会主要从四个指标进行比较：手术时间、术中出血量、中转开胸率和术后并发症。本组病例中的学习曲线病例数在30例左右，完成30例手术以后，以上指标明显好转。我们体会：通过固定的手术团队配合及镜下解剖的熟悉，使手术过程流程化，有利于缩短学习曲线，在不增加创伤的前提下，多增加镜下操作，可以缩短学习曲线[13]。同时通过不断的外出学习掌握新的理论知识，及术者领悟能力的水平提高和术者腔镜经验的积累也可以提高学习曲线的上升速度。此外，手术医师需具备良好的心理素质，不能急躁，不能为了追求手术例数,盲目放宽手术适应证 ,以致发生不良并发症，反而影响学习曲线的上升速度。但由于胸腔镜肺叶切除技术操作的复杂性，及肺血管解剖的变异性，因此术者还应具备熟练和丰富的开胸肺叶切除手术经验，否则也会影响学习周期的上升速度，使学习周期延长。

目前的报道中显示VATS的术后并发症的类型基本与开胸肺叶切除术相当，但发生率通常较后者更低[14]。在本组病例显示，手术时间长短与手术技术巧和熟练度有关，但患者术中出血、术后疼痛、肺部感染、胸管拔除时间、总住院时间均优于常规开胸手术。

综上所述，通过严格掌握手术适应证，全腔镜四孔肺叶切除手术在具我医院开展其安全性及技术上是可行的，用于治疗Ⅰ期非小细胞肺癌具有创伤小，并发症少，术后恢复快等优点。

参考文献：

[1] 卜梁，杨帆，赵辉，等.cNO-pN2非小细胞肺癌行全胸腔镜肺叶切除手术初步体会[J].中华胸心血管外科杂志，2011,27(8)：470-473.

[2] 黄佳，赵晓菁，林皓，等.单向四孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012,19(2):125-129.

[3] Iwasaki A，Shirakusa T，Shiraishi T,et al.Results of video-assisted thoracic surgery for stage Ⅰ/Ⅱ non-small cell lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004，26(1)：158-164.

[4] Mckenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg，2006,81(2)：421-425.

[5] 赵辉，王俊，刘军，等.胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的学习曲线[J].中华胸心血管外科杂志，2009，25(1)：23-25.

[6] 柯宏刚，丁海兵，董汉宣，等.电视胸腔镜肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌初期体会[J].中国肿瘤临床，2010，37(18)：1071-1073.

[7] 刘伦旭，车国卫，蒲强，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24(3)：156-158.

[8] Gopaldas RR，Bakaeen FG，Dao TK,et al.Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13，619 patients[J].Ann Thorac Surg,2010,89(5)：1563-1570.

[9] 蒲强，刘伦旭，马林，等.单向式胸腔镜肺叶切除安全性及技术可行性研究——附1 040例报告[J].四川大学学报(医学版)，2013，44(1)：109-114.

[10] 靳智勇,高旭东,特木热，等.胸腔镜下行肺癌根治术治疗肺癌80例分析[J].临床肺科杂志，2013,18(8)：1309-l312.

[11] West D,Rashid S,Dunning J.Does video-assisted thoracoscopic lobectomy produce equal cancer clearance compared to open lobectomy for non-small cell carcinoma of the lung[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6(1)：110-116.

[12] Yamamoto K，Ohsumi A，Kojima F，et al.Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2010，89(2)：353-359.

[13] 唐中明，徐鑫.全胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌疗效对比研究[J].实用临床医药杂志，2013,17(11)：62-65.

[14] Belgers EHJ，Siebenga J，Bosch AM，et al.Complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy and its learning curve.A single center study introducing the technique in The Netherlands[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10(2)：176-180.