腹腔镜辅助下结肠癌根治术23例临床分析

杨 波，王 建

自上世纪90年代第一例腹腔镜结肠癌根治术[1]成功实施以来，腹腔镜结肠癌手术一直受到广泛的关注，同时也得到广泛的应用，其疗效受到国内外专家的认可。目前腹腔镜结肠癌根治术的技术日益成熟。现总结我科2011年9月至2013年9月期间23例腹腔镜结肠癌根治术的临床经验。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共有23例，男16例，女7例，年龄45～65岁，平均55岁。肿瘤部位：回盲部2例，升结肠4例，结肠肝曲2例，横结肠5例，结肠脾曲4例，降结肠6例。所有患者经术前结肠镜病理检查明确诊断。病理类型：高分化腺癌2例，中低分化腺癌12例，低分化腺癌4例，腺瘤癌变5例。无心、脑、肺等重要脏器功能不全而无法耐受手术者，影像学等辅助检查未见远处转移。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉和体位 全组患者均采用气管插管全身静脉麻醉。右半结肠癌取头低脚高左斜仰卧位，左半结肠癌取头低脚高右斜仰卧位。

1.2.2 右侧结肠癌 脐下穿刺，建立气腹，压力13～15 mmHg。置入Trocar，在腹腔镜下，明确各个操作孔的位置，并建立余下三个辅助操作孔：(1)脐下5 cm 偏左10 mm戳孔作为主操作孔；(2)右下腹腋前线脐下5 mm 戳孔为辅操作孔；(3)右锁骨中线脐上5 cm行5 mm戳孔为辅操作孔。腹腔探查，进一步确定肿瘤部位、大小与周围脏器关系，并明确腹腔内脏器没有肿瘤种植转移。助手用无损伤抓钳将横结肠及大网膜向头侧牵拉，暴露手术视野。术者用无损伤钳提起回结肠系膜，用超声刀从回结肠血管根部向上开始分离结肠系膜、网膜、侧腹膜，并进行淋巴脂肪组织清扫。在分离结肠系膜后叶时，一定要沿着疏松无血管区(肾前筋膜及Toldt 筋膜间隙)分离，同时用超声刀于血管根部夹闭，并离断右侧结肠血管，处理较粗动脉时用钛夹夹闭，保护右侧输尿管、肝脏等重要脏器。待要切除的整个肿瘤肠段完全游离后，腹腔内操作结束，于腹部右侧作一4～5 cm手术切口，用无菌的塑料袋保护手术切口，将游离的肠管拖出腹腔，在体外直视下切除相应结肠段，包括肿瘤及足够肠段，用吻合器行肠管端端吻合。最后将吻合肠管放回腹腔，呈自然状态，避免与周围组织缠绕等，关闭系膜孔。逐层关闭腹部小切口，重新建立气腹，冲洗腹腔，查无活动出血，放置引流，关闭腹腔。

1.2.3 左侧结肠癌 建立气腹后，选择以下3个辅助孔：(1)右肋缘下3～5 cm锁骨中线上5 mm辅操作孔；(2) 左肋缘下3～5 cm锁骨中线上5 mm辅操作孔；(3)脐与耻骨连线中点戳10 mm孔为主操作孔。手术过程同右侧结肠癌手术，注意肠管部位与右侧不同，保护左侧输尿管、脾脏等重要脏器。

2 结果

所有病例均成功经腹腔镜完成手术。无输尿管、肠管等重要脏器损伤及中转开腹手术病例。手术时间2～4 h，平均2.4 h；术中出血量30～40 ml，平均36 ml；术后排便时间2～3天，平均2.2天；住院天数9～11天，平均9.5天；清扫淋巴结数目4～15枚，平均8.5枚。术后病理显示所有标本切缘未见残留肿瘤细胞。术后无吻合口瘘、狭窄、梗阻等严重并发症发生。术后Dukes A期5例，B期14例，C期4例。

术后通过电话和复诊随访3～18个月，均恢复良好。复查CT、肿瘤标志物及切口可疑物病理，均未见局部复发及远处转移，无死亡病例。

3 讨论

目前，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌病例逐渐增多，每年递增约2%。结肠癌的发病率在我国恶性肿瘤中位列第三位，在上海，其发病率已经上升到第二位。全世界每年新发结直肠癌病例已超过1 200万。

手术治疗是根治结肠癌的最有效的方法。目前应用最为广泛的依然是开腹手术，包括右、左、全结肠切除术。然而自美国的Jacobs等[1]完成了第1例腹腔镜右半结肠手术后，腹腔镜下结肠癌根治术受到医生和患者越来越多的关注，并且在临床上也开展的越来越多。根据美国COST(Clinical Outcomes of Surgical Therapy)研究组开展的包括48个医学中心863例结肠癌患者(腹腔镜组435例,开腹组428 例)的RCT研究[2]，显示腹腔镜手术组优于开腹组，包括创伤小，术后恢复快，住院时间短，术后镇痛药用量少。这也受到结肠癌患者的青睐。

国内外的临床研究[3-5]已表明，腹腔镜结肠癌根治术是可行有效的，能达到与开腹手术相同的根治效果，甚至优于开腹手术。Lzoche等[6]根据非随机的对照研究，发现腹腔镜下结肠癌根治术与开腹手术，其死亡率和复发率均无显著性差异。Koekerling等[7]回顾性分析116例行腹腔镜下结肠癌根治术的患者，认为达到了肿瘤根治切除的要求。另有报道称早期腹腔镜手术切口种植发生率1%～4%[8]，与处于同种水平开腹手术相同，并且发现气腹并未增加肿瘤转移的可能[9]。从本组病例中，我们可以看到患者的术后随访3～18个月的复发率为0，亦无死亡病例，验证了文献报道的结果。

通过本组资料我们还体会到：首先，必须严格掌握手术原则及熟练掌握腹腔镜操作技术。对于外科临床医生来说，各种手术都要谨慎心细，尤其是脏器切除等复杂手术，否则会给患者带来终身的痛苦。腹腔镜手术因其手术操作范围狭小，相对于外科开放手术更为困难，能够熟练操作腹腔镜对于手术的成败起着决定性作用。第二，手术难免造成出血，腹腔镜手术也不例外，对于减少手术出血除了结扎外，还可以通过超声刀进行止血，且方便有效，但对于较粗的血管我们建议使用线扎或钛夹，结扎时最好在血管根部。第三，手术中避免挤压肿瘤；保护好输尿管等脏器；切除的肿瘤从操作孔取出时一定要将肿块用无菌手套或其他无菌袋包好，若另作切口取出，切口处须用无菌袋保护好；吻合口必须要牢固无张力。只要注意以上细节腹腔镜辅助下结肠癌根治术是安全可行的。

参考文献：

[1] Jacobs M，Wedeja JC，Goidstein HS．Minimaly invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J]．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3)：144-150．

[2] Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med，2004,350(20):2050-2059.

[3] Mirza MS，Iongman RJ，Farrokhyar F，et al.Long-term outcomes for laparoscopic versus open resection of nonmetastatic colorectal cancer[J]．J Lapamendosc Adv Surg Tech A，2008，18(5)：679-685．

[4] 陆世明．腹腔镜结肠癌根治术与开腹结肠癌根治术临床疗效分析[J]．白求恩军医学院学报，2013，11(1)：17-18．

[5] Lacy AM，Garcia Valdeccasas JC，Delgado S，et al．Laparoscopy-assisted coleetomy versus open colectomy for treatment of non-metastic colon cancer：a randomized trial[J]．Lancet，2002，359(9325)：2224-2229.

[6] Lezoche E，Feliciotti F，Paganini AM，et al．Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer[J]．Surg Endose，2002，16(4)：596-602．

[7] Kockerling F，Sebeidbach H，Schnciider G，et al．Laparoseopie abdomen operineal resection：early postoperative results of a prospective study involving 16 patients．The Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group[J]．Dis Colon Rectum，2000，43：1503-1511．

[8] 郑民华．结肠癌、直肠癌的腹腔镜治疗[J]．实用临床医药杂志，2003，10(5)：403-404.

[9] 牟一平，杨鹏，严加费，等．腹腔镜结肠癌根治术的临床疗效评估[J]．中华外科杂志，2006，44(9)：581-583．