血液灌流救治重症急性胰腺炎的护理

詹美红

血液灌流救治重症急性胰腺炎的护理

詹美红

急性重症胰腺炎（SAP）是临床上常见的急危重症，病情进展快，病死率在20%～50%，多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MSOF）是重症胰腺炎的主要死亡原因。近年来，已认识到血液内环境的稳定在整个SAP的发生、发展和转归中占有决定性作用。血液灌流能有效降低患者促炎细胞因子的含量，早期阻断细胞因子的“瀑布样级联反应”，减轻全身组织损害，促进胰腺局部及全身炎症的吸收保护脏器功能，降低SAP的严重程度[1]。我们对此类患者作内科保守治疗联合血液灌流和精心护理，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2012-10—2013-01我院收治的SAP患者26例，均经上腹部CT、血尿淀粉酶、血胰脂肪酶检查证实，均符合中国急性胰腺炎诊治指南的重症胰腺炎判断标准[2]。其中男19例，女7例，年龄28～68（50.0± 13.6）岁；胆源性SAP 15例，高脂血症性SAP 9例。

1.2 治疗方法 予常规综合治疗，禁食、胃肠减压10～14 d。注射用生长抑素（商品名：施他宁；瑞士默克雪兰诺公司生产；批号AU00715）250 mg/h输液，持续静脉滴注72 h；注射用奥美拉唑钠（商品名：洛赛克；阿斯利康制药有限公司生产；批号1305B04）预防应急性溃疡；盐酸哌替啶注射液（商品名：度冷丁；东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产；批号121003-2）、硫酸阿托品（商品名：阿托品；芜湖康奇制药有限公司生产；批号131007）解痉止痛；维持水电解质平衡，肠道外营养；应用抗生素；活血化瘀改善胰腺微循环。在上述常规综合治疗基础上加用床旁血液灌流，采用活性炭或树脂灌流器，股静脉单针双腔静脉导管建立血液管路，血流速度为150～200 ml/min，肝素钠注射液（江苏万邦生化医药股份有限公司生产；批号130801）为抗凝剂，每次灌流2h，根据病情2～4次/d，灌流时监测生命体征，7d为1个疗程。治疗中须仔细观察皮肤、口腔黏膜等处有无出血，若出血严重应减量肝素或结束时用等量鱼精蛋白中和体内肝素[3]。

1.3 护理方法 使用JF-801灌流机（珠海健帆生物科技股份有限公司生产），HA230血液灌流器（珠海丽珠医用生物材料公司生产）。正确连接管路与灌流器后，预冲管路，体外循环30min后即行床边血液灌流。灌流前静脉端一次性注入首剂肝素钠0.5～1mg/kg，以后每30min追加肝素8mg，灌流结束前30min停用肝素。在血液灌流的同时密切观察患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度、出入量、神经精神症状和腹部体征等，监测生化指标，如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血尿淀粉酶、ALT、AST、血钙、血糖。早期行全静脉营养（TPN）及肠内营养（EN）给予患者全方位营养支持。患者入院前3～5d主要以TPN为主，维持机体的内环境稳定，一旦患者内环境和血流动力学趋于稳定，逐渐恢复肠蠕动即可放置鼻肠管，从TPN向EN过渡。

2 结果

所有患者平均住院30d，死亡2例，并发呼吸窘迫3例，经4次治疗后呼吸平稳，肾功能不全2例，经3～5次治疗后尿量逐渐增多，均在9d后进入多尿期。

3 讨论

3.1 血液灌流救治SAP的应用 目前对SAP尚无有效的药物，血液灌流是一种对SAP十分有效的治疗手段，血液灌流是血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂（如活性炭、树脂）的容器中，以疏水反应、孔吸附作用清除血液中某些外源性或内源性毒物，从而达到血液净化和治疗目的。有研究认为[4]，血液灌流单独用于治疗SAP存在不能及时纠正水、电解质和酸碱紊乱的缺陷，需与高通透性的透析滤过膜联合使用，可从血中清除小分子物质及水溶性毒素，输入等量置换液调节酸碱平衡及纠正电解质紊乱，但血液灌流与血液透析两种治疗方法在并发症方面无显著差异[5]，本研究也验证了血液灌流对治疗SAP是有效的，与文献报道相似[1-2]。

3.2 护理

3.2.1 基础和心理护理 严密观察患者的生命体征，防止休克发生，对于糖尿病患者预防低血糖发生，尤其注意低血压，当出现低血压应立即减低血流量，快速补液、输血、蛋白和血浆等，或据医嘱给予升压药物。观察腹痛及有无高热等情况，记录每小时尿量、尿比重及24h液体出入量。注意观察呕吐物的量和颜色及性质，行胃肠减压者，观察引流量、颜色及性质。患者有无排气、自主排便、排便的颜色。定时翻身，防压疮发生，如有异常及时反馈给主治医师[6]。治疗前应向患者介绍治疗的过程和治疗中可能出现的情况，与患者多做语言的交流，鼓励患者主动参与诊疗，做好家属的思想工作，分散患者的注意力，减轻焦虑情绪，心理护理需贯穿整个SAP的护理过程[7]。

3.2.2 血液灌流护理 血液灌流前20min，应用0.9%氯化钠溶液500ml，肝素钠氯化钠溶液2 000ml（25mg肝素钠/500ml）先后预冲灌流器和管路，预冲时除去管路和灌流器内气泡及微粒，使得灌流器充分肝素化，预冲液速度为60～100ml/min，最后用无肝素钠的500ml氯化钠注射液冲洗体外循环，排出高浓度肝素钠即可上机。

股静脉置管后注意观察穿刺点有无血肿，导管与输液器连接处用无菌治疗巾包好，穿刺处用0.5%活力碘水剂消毒针眼及周围皮肤，保持局部清洁、干燥，如有渗血、血肿、渗液或污染及时更换敷料。避免过度体位变化，保持静脉导管通畅。刚开始连续性血液灌流15min血流量为 150ml/min，15min后视血压情况调为 200ml/ min，密切观察血泵运转情况，在治疗开始后0.5～1.0 h时，2例患者出现寒颤、高热，可能发生生物不相容性或致热源反应，属于首次使用综合征，可静脉推注地塞米松5mg联合吸氧，症状缓解。密切注意观察灌流器的血液颜色是否加深，体外循环管道阻力是否增大，跨膜压与静脉压增大较快均提示可能有凝血发生。

治疗结束时去除灌流器时尽量做到动作迅速，防止体外循环中断时间过长，拔管后用1∶2肝素钠氯化钠溶液封管，至少压迫穿刺点30 min，防止血肿的发生，利用空气回血，避免灌流器里吸附的炎症介质冲回体内[8]。本组所有患者均未发生血肿及导管感染。

总之，采用血液灌流技术及早救治SAP并给予相应护理，对于减少胰腺分泌、避免对胰腺的刺激、防止并发症十分重要；通过护理措施，有利于缓解患者的心理症状，改善其健康状况。血液灌流和精心护理是提高SAP抢救成功率、改善预后、降低病死率以及减少医患纠纷的重要保证[9]。

[1] 莫艳波,张国,王静,等.早期血液灌流对急性重症胰腺炎治疗的探索[J].中国现代医学杂志,2011,21(12):1476-1478.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

[3] 杨晓娟,李丽霞,王淑贤.血液灌流与血液透析滤过联用治疗重症急性胰腺炎[J].中国危重病急救医学,2007,19(8):476.

[4] 栾春艳,刘志刚,董涛,等.早期血液灌流联合血液透析滤过治疗重症急性胰腺炎疗效及对血液内环境的影响[J].中国全科医学,2012,15(8B): 2712-2714.

[5] 李有跃,华伟,郭峰.血液透析联合血液灌流与血液透析治疗鱼胆中毒致急性肾衰竭的比较[J].四川医学,2007,28(3):284-285.

[6] Singh R K,Poddar B,Baronia AK,et al.Audit ofpatients with severe acute pancreatitis admitted to an intensive care unit[J].Indian J Gastroenterol,2012,31(5):243-252.

[7] Heuberger D,Ell C,Pohl J.Intensive care management of acute pancreatitis[J].Dtsch Med Wochenschr，2012,137(22):1171-1173.

[8] 唐雪,陈志文,刁永书,等.连续性静脉血液滤过串联血液灌流治疗重症胰腺炎及护理干预[J].西部医学,2012,24(2):403-405.

[9] 蒋素琴.重症患者床旁连续性血液净化的护理实践[J].浙江医学, 2010,9(1):28-42.

2013-06-03）

（本文编辑：马雯娜）

313000 湖州市中心医院急诊监护室