曼月乐联合宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉80例

浙江省富阳市妇幼保健院 富阳 311400

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子宫内膜息肉；复发；曼月乐；宫腔镜

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是成年妇女常见的子宫内膜病变之一，是由于子宫内膜局限性的增生而形成息肉样赘生物，可以出现阴道不规则流血、月经量增多、经期延长等异常阴道出血的表现，也是导致不孕的原因之一[1-2]。宫腔镜下子宫内膜息肉电切割术后应用孕激素可减少复发[3]。笔者采用曼月乐联合宫腔镜治疗子宫内膜息肉，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

2009年1月—2011年6月本院收治EP患者80例，年龄20～57岁，平均41岁，病程1个月～8年。因月经改变检查发现69例（其中月经过多合并贫血者44例），不孕检查发现3例，无症状检查发现8例；子宫内膜息肉单发17例，多发63例。80例患者均有保留子宫的意愿，经盆腔超声、宫腔镜手术以及术后病理检查诊断明确为子宫内膜息肉。

2 治疗方法

患者入院后通过体格检查及辅助检查排除宫腔镜手术禁忌证，手术时间选择在月经干净3～7天。常规宫腔镜手术的术前准备（术前30min舌下含服米索前列醇片400μg或术前12h经阴道使用一次性海藻棒扩张宫颈），采用丙泊酚联合芬太尼静脉麻醉及复合吸入麻醉，使用奥林巴斯公司生产的连续灌流宫腔镜电切镜，膨宫液为5%葡萄糖液或5%甘露醇液，膨宫压力100～150mmHg，扩张棒依次扩张宫颈至10mm，电切功率35～45W，电凝功率35～45W。先置入宫腔检查镜，膨宫满意后全面检查宫腔的情况，依次检查宫底、宫腔四周、宫颈管，以及子宫内膜息肉的大小、数量和位置，再置入电切镜，清晰视野下从子宫息肉蒂基底部用单极电切环完整切除子宫内膜息肉并且无残留，操作时充分暴露视野，避免用力过度导致子宫穿孔，切除组织进行病理学检查，以明确诊断。宫腔镜检查可见子宫内膜表面有突出的良性结节，由内膜、腺体及间质组成，腺体或多或少，间质水肿，表面光滑，常有血管，可单发或多发，有大有小，与子宫内膜的颜色一致。

宫腔镜术后常规使用抗生素预防感染治疗2～3天，术后组织病理检查确诊为子宫内膜息肉[4]。排除子宫内膜恶性病变，无子宫肌瘤、附件囊肿等器质性疾病，且无内外科严重并发症，术前6个月未接受激素类药物治疗，无节育器脱落史及无放置禁忌证，充分告知，并签署放置曼月乐同意书。术后7～10天或术后第一次月经来潮7天之内，严格按照曼月乐放置操作指南，由专人在超声监测下放置曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统），放置时由超声确定其位置正常。

观察指标：术前超声检查记录子宫内膜厚度，检查血常规了解贫血情况。曼月乐放置术后3、6、12、24个月各随访1次，随访内容：①复查超声记录子宫内膜厚度，检查宫腔内息肉有无复发以及有无占位性病变；②月经；③复查血常规评估贫血情况。

3 治疗结果

80例患者宫腔镜手术均一次成功，未出现子宫穿孔、大出血、周围脏器损伤、水中毒、电解质紊乱及感染等并发症，手术平均时间（19.3±5.6）min，术中平均出血量（20.5±5.3）mL。放置曼月乐术中未出现人流综合征、大出血，术后未出现感染症状。

术后随访24个月，患者均出现月经量减少，经期缩短甚至闭经，超声检查子宫内膜持续变薄，血常规检查血红蛋白提高，贫血症状明显改善，无子宫内膜复发病例。放置曼月乐后最初3～6个月，部分患者有暂时性经期外点滴出血现象，但总出血量减少。80例中只有1例因长期点滴阴道流血，超声提示宫内环位置下移，建议在严格消毒下，并在超声监测下重新将曼月乐送入宫腔，告知患者无不良影响，但患者坚决要求取环。

4 讨 论

子宫内膜息肉可能与炎症、内分泌紊乱有关，特别是雌激素水平过高[5]，可发生于任何年龄的妇女，是引起异常子宫出血的第二位原因，仅次于子宫内膜增生症，是生育期妇女及更年期妇女的常见病，有一定的复发率及恶变率，可发展为腺瘤样增生甚至癌[6]。

宫腔镜检查有观察直接、定位准确的优势，对于子宫内膜息肉临床诊断及治疗的价值极高，已成为临床诊断及治疗子宫内膜息肉的“金标准”。子宫内膜息肉的位置、大小、质地三个主要因素是造成手术后息肉残留和复发率高的主要原因。

曼月乐主要部分是一个“T”形支架，纵臂为独特的激素储存库，含52mg左炔诺孕酮，向宫腔内持续微量释放，放置方便，通过宫内缓释系统，在局部发挥作用可引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，使子宫内膜变薄，可对抗雌激素，抑制子宫内膜增生，使月经量明显减少甚至闭经，可有效预防子宫内膜息肉复发。本组结果显示，放置曼月乐后可以有效预防子宫内膜息肉复发，随访2年未发现复发患者。曼月乐放置后作用持续5年，治疗费用低于手术费用（如反复诊断学刮宫术、反复宫腔镜手术、子宫切除术），患者可在门诊放置，无需住院治疗，对患者创伤小且副作用小。

放置曼月乐后的最初3～6个月，部分患者有经期外点滴出血现象，可能在曼月乐作用下，子宫内膜出现类似于妊娠早期蜕膜，这些“假蜕膜化细胞”产生某些因子，对血管造成损伤，导致异常出血[7]；也可能是因为曼月乐机械性的压迫及环的大小与宫腔大小不相符引起的内膜和血管内皮损伤，或者是因为左炔诺酮对子宫内膜局部抑制作用较强，子宫壁充血、血管外膜受损引起出血[8]。但是异常出血的现象是暂时的，不会导致贫血。而且患者会逐渐出现经期缩短、经量减少甚至闭经，从而出现血红蛋白升高、贫血症状明显改善。且不影响患者女性激素的分泌和正常卵巢的功能，患者也不会出现其他内分泌异常的症状和体征。

曼月乐联合宫腔镜手术治疗，从病因出发可安全有效的预防子宫内膜息肉的复发，具有较高的临床运用价值。

［1］李静.左炔诺孕酮宫内缓释系统预防子宫内膜息肉复发的临床疗效［J］.中国妇幼保健，2012，27（17）：2686-2687.

［2］肖苑玲，何援利，廖婧文.曼月乐预防子宫内膜息肉复发的临床疗效观察［J］.现代妇产科进展，2011，20（3）：241.

［3］徐艳，陈霞.宫腔镜下切除及术后应用左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜息肉的疗效及安全性分析［J］.中国妇幼保健，2012，27（6）：920-922.

［4］Gebauer G，Hafner A，Siebzehnrubl E，et al.Role of hysteroscop indetection and extraction of endometrial polys:results of a prospective study［J］.Am J Obstet gynecol，2001，184（2）：59-63.

［5］滑玮，邹伟，刘朵朵，等.宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后应用不同类型药物预防复发的疗效分析［J］.现代医药卫生，2013，29（5）：672-674.

［6］Wildersville D，Janssons D，Pylyser K，et al.Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system：long-term follow-up［J］.Maturitas，2007，57（2）：210-213.

［7］邓姗，郎景和.左炔诺孕酮宫内缓释系统的临床功用及相关基础研究［J］.国外医学妇产科学分册，2004，31（5）：285-288.

［8］王红艳，陈红，邹阳，等.宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后不同处理对息肉复发的影响［J］.中国微创外科杂志，2013，13（6）：500-502，505.

曼月乐联合宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉80例

张 晖 吴云燕

2014-01-10

2014-02-05