718例新生儿感染性肺炎病原菌检测及耐药性变迁

新生儿感染性肺炎大多由细菌感染引起，临床症状及体征差异较大。因此探寻本地新生儿感染性肺炎病原学的分布及耐药性变迁，对合理选择有效的抗生素，指导临床治疗很有必要。现将我院儿科新生儿病房近4年来收治的718例新生儿感染性肺炎患儿病原学检测及耐药性变迁进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院新生儿病房2009年1月—2012年12月诊断新生儿感染性肺炎患儿共计718例，男431例，女287例；早产儿73例（孕周29～37周），足月儿635例，过期产10例；日龄0～7天198例，8～28天520例。

1.2诊断标准 参照《实用新生儿学》新生儿感染性肺炎章节[1]。①有呼吸道感染接触史；②临床上出现咳嗽、呛奶、气促、发绀、肺部啰音等症状和体征；③胸部X线片显示肺纹理模糊、增多、紊乱或片状影等；④除外肺部先天性疾病、吸入性肺炎和湿肺。具备上述2项或2项以上者（其中2条或3条为必备条件之一）诊断为新生儿感染性肺炎。

1.3标本采集 所有患儿入院后，除常规各项检查外，在诊断新生儿肺炎8h内，拍背体位引流后在严格无菌操作下，用无菌吸痰管经鼻至咽部下端，负压吸引深部痰液或气管插管内吸取痰液至无菌收集器中，密封后送检。

1.4检测方法 送检痰液按《全国临床检验操作规程》接种于巧克力平板和血平板（由法国生物梅里埃公司生产），置35℃、5%CO2环境中培养20h后分离病原菌。所有菌株均采用法国梅里埃公司生产的全自动细菌分析仪VITEKⅡCompact进行细菌鉴定和药物敏感试验，头孢哌酮/舒巴坦单独用纸片法测定，超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）确认试验用头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸纸片测定，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）确认试验用头孢西丁纸片测定。用 ATCC25922、ATCC29523、ATCC27853和ATCC700603对所有鉴定用试剂及药敏分析用抗生素纸片进行质量控制。

1.5统计学方法 耐药率数据采用WHONET5.5软件进行分析。

2 结果

2.1病原菌检测结果 2009年1月—2012年12月共采集标本718份，剔除重复菌株后共分离到病原菌393株，阳性率54.7%，高于我院儿科近4年下呼吸道感染病原菌阳性分离率的平均水平（约36.8%）。其中革兰阳性菌124株，占31.6%，检出菌株依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎链球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）9例；革兰阴性菌269株，占68.4%，检出菌株依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌，其中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）42株，各年份细菌检出率见表1。

表1 2009-2012新生儿感染性肺炎检出菌株构成 株（%）

2.2不同日龄新生儿检出病原菌分布 本组资料显示，日龄0～7天早期新生儿共检得病原菌79株，阳性率39.9%，8～28天晚期新生儿检得病原菌314株，阳性率60.4%。检得病原菌构成比见表2。

表2 不同日龄新生儿检出菌株分布 株（%）

2.3革兰阳性菌耐药率 该组标本共检得革兰阳性菌124株，检得耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）9株，耐药性监测结果显示，以金黄色葡萄球菌为主的阳性球菌耐药性无明显改变，金黄色葡萄球菌4年来的耐药监测结果见表3。

表3 2009-2012年新生儿感染性肺炎金黄色葡萄球菌耐药株监测 株（%）

2.4革兰阴性菌耐药率 该组标本共检得革兰阴性菌269株，检得产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌19株和大肠埃希氏菌19株，铜绿假单胞菌2株，鲍曼不动杆菌2株，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌的耐药率明显增加，4年来肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌耐药监测结果见表4～5。

表4 2009-2012年新生儿感染性肺炎肺炎克雷伯菌耐药株监测 株（%）

2.5治疗及转归 所有患者入院后予以呼吸道护理，保持呼吸道通畅，心电监护。缺氧者予以鼻导管吸氧，12例重症患儿予以CPAP辅助呼吸，6例重症患儿予以机械通气。同时根据细菌学监测及药敏试验选择有效的抗生素治疗，补液、支持、对症处理以维持内环境稳定。住院时间7～15天，718例患儿治愈出院509例，好转出院193例，自动出院16例，无死亡病例。

表5 2009-2012年新生儿感染性肺炎大肠埃希氏菌耐药株监测 株（%）

3 讨论

新生儿感染性肺炎的发生与其机体防御能力低下，呼吸道结构和功能发育不完善密切相关，也是新生儿期死亡的重要原因之一[2]。在新生儿肺炎治疗过程中，滥用抗生素及频繁更换抗生素是造成新生儿感染性肺炎病情迁延，病死率增加的重要因素之一。因此，依据细菌学监测，选择合理、有效的抗菌药物对治疗新生儿感染性肺炎具有重要的意义。本文回顾性地分析了我院儿科新生儿病房4年来收治的新生儿感染性肺炎患儿痰液病原菌培养及药敏情况显示，新生儿期感染性肺炎多由细菌引起，本组送检痰液标本718份，细菌学培养共检出病原菌393株，阳性率54.7%，高于同期儿科病房下呼吸道感染病原菌阳性分离率（约36.8%），检得病原菌中，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌为三大细菌为主，与国内文献[3-4]及大多数发展中国家的报道[5]相近。其中革兰阳性菌124株，占31.6%，革兰阴性菌269株，占68.4%，0～7天革兰阴性菌检出率为63.3%，7～28天革兰阴性菌检出率为69.7%，提示革兰阴性杆菌检出率在早期新生儿组及晚期新生儿组均高于革兰阳性球菌的检出率，与国内文献报道[6-8]基本一致。提示新生儿感染性肺炎的病原学检测以阴性菌为主，故在病原学检测明确之前，可首选革兰阴性菌敏感，同时兼顾革兰阳性菌的抗生素进行治疗，待病原学检测明确后，可再根据药敏进行调整。

革兰阳性菌检出菌株以金黄色葡萄球菌为主，本组资料显示，近4年的监测中，金黄色葡萄球菌分离株数及分离率均呈小幅下降的趋势，且MRSA阳性率较低，变化不大，考虑与新生儿感染性肺炎均非医院内感染有关。本组检得的金黄色葡萄球菌菌株耐药率监测显示，金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素及克林霉素存在普遍耐药情况，4年来无明显改变，考虑与一线抗生素仍被广泛使用有关。4年的检测结果显示，对苯唑西林耐药率仍较低，且无明显变化，考虑是否与本地区临床上较少使用有关。4年资料显示，未发现万古霉素耐药菌株，与同期本院儿科下呼吸道感染金黄色葡萄球菌耐药率监测结果亦基本一致。自1997年日本分离出第一株对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌[9]之后，各国对金黄色葡萄球菌耐药问题越来越重视，美国及中国等地均有陆续报道[10]，MSRA除对甲氧西林耐药外，对其他所有与甲氧西林结构相同的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，而仅对万古霉素敏感，因此，万古霉素仍被认为是治疗MDSA感染的首选药物，本组标本未检得对万古霉素耐药菌株，考虑与本院严格控制三线药物的使用有一定的相关性，临床医生亦应高度重视MRSA的耐药性变迁，合理使用抗生素。

本组资料显示，革兰阴性杆菌的分离率和ESBLs阳性菌株的分离率呈现逐年上升的趋势，检出菌株以肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌为主，肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌均为条件致病菌，新生儿免疫功能低下，机体屏障功能差，如护理不当，条件致病菌及易转化为致病菌，引发感染。值得注意的是，肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌是产生ESBLs最常见的细菌，也是医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎的重要致病菌，住院时间延长或应用机械通气是发生产ESBLs肺炎克雷伯菌感染的独立危险因子[11]。国外文献报道，新生儿感染中肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌产ESBLs菌株检出率高达86.6%和63.6%[12]。本组痰液标本共检出ESBLs阳性菌株45株，以肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌为主，铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌亦有检得。对肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌的耐药情况，4年监测显示亚胺培南、头孢替坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦均无耐药情况存在，而对第一、二代头孢的耐药率普遍较高，考虑与第一、二代抗生素被广泛应用有关。药敏治疗显示，对三代头孢亦有一定的耐药性存在，且耐药性有逐年上升的趋势。统计结果显示，头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟对于肺炎克雷伯菌的耐药率仍较低，头孢吡肟对于2月龄以下患儿安全性未知外，头孢噻肟及头孢他啶仍可作为治疗首选。对大肠埃希氏菌的监测结果显示，头孢噻肟亦具有较高的耐药性，头孢他啶、头孢吡肟耐药率变化不大，可在考虑用药安全性的前提下选择使用。本组资料显示，亚胺培南作为治疗重症感染最有效的抗生素，未检得耐药菌株存在。

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718例新生儿感染性肺炎病原菌检测及耐药性变迁

熊 斌 王家蔚 张晓祥 蔡忠忠 浙江省湖州市中心医院儿科 湖州 313000

新生儿感染性肺炎；病原菌；耐药性；药敏试验

2013-10-26

2014-01-17

·综 述·