腹腔镜乙状结肠造口旁疝修补术7例

姜成文，李斌辉，潘 利

腹腔镜乙状结肠造口旁疝修补术7例

姜成文，李斌辉，潘 利

腹腔镜；造口旁疝；补片；修补术

造口旁疝是乙状结肠造口术后常见的并发症，常见的开放手术治疗有原位单纯疝修补术、造口重建及网片修补术。我院自2011年11月—2013年2月对7例造口旁疝进行了腹腔镜修补手术[1-2]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例，男2例，女5例；年龄47～69岁，平均58.9岁。均为乙状结肠造口，造口旁疝发生在造口术后3～19年，均排除恶性肿瘤复发。体重指数＜ 25 kg/m22例，＞ 25 kg/m25例。均表现为造口旁肿物，局部疼痛或坠胀感5例，疝囊较大影响造口袋密封3例，排便困难2例，平卧容易复位3例，不能复位或者仅部分复位4例。

1.2 术前准备 (1)腹部CT检查了解腹壁缺损的大小、疝内容物性质及周围的粘连情况。(2)控制血糖、血压，纠正心、肺和肾功能不全等。(3)巨大疝还纳疝内存物并用腹带加压包扎，防止术后腹压急剧增高，发生腹腔筋膜室综合征。(4)留置胃管、尿管，预防性应用抗生素。

1.3 修补材料 使用专门为腹腔镜手术设计的BARD®3DMaxTM补片。

1.4 手术方法 10 mL亚甲蓝注入造口肠管，塞入纱布条。缝合造口，用手术贴膜将造口肠管完全封闭隔离。右腋前线平脐处开放法进入腹腔，置入10 mm套管，建立气腹(气腹压力为14 mmHg)。直视下在右肋下腋前线和右下腹分别穿刺，置入10 mm和5 mm套管。用超声刀或电凝钩分离疝囊周围粘连，回纳疝内容物。肠管粘连成团、情况不明时，通过亚甲蓝辨别造口肠管与粘连肠管。如果疝囊较大，粘连的肠管较多，尤其需要重建造口时，可切除原造口，在开放直视下分离粘连的肠管。完全解离造口肠管，

如果疝囊＜5 cm，经腹壁用钩针直接缝合（或镜下缝合），关闭疝囊。如果疝囊较大，切除部分疝囊壁，直视下缝合，修补缺损的腹壁。根据疝环的大小和造口肠管的粗细，选用大小合适的腹腔镜造口疝专用补片。补片长轴与疝环长轴保持一致，将补片环绕造口放置，非开口部分覆盖缺损区。根据造口肠管的粗细调节补片的开口，开口的两端要重叠。补片平铺到位，降低气腹压力(气腹压力10 mmHg)，采用钩线和钉枪结合方法妥善固定补片。如疝囊较小，造口肠管解离完全，镜下缝合疝囊，然后放置补片。如造口肠管较长或在分离造口肠管时破裂，镜下修补困难，切除原造口及多余的肠管，重新做结肠造口。

1.5 术后处理 静脉应用抗生素1～3 d；排气后进食易消化流质，逐渐过渡到正常饮食；常规腹带加压包扎3个月；疼痛明显者可给予镇痛治疗；解除引起腹压增高的因素。

2 结果

7例均修补成功。手术时间110～210 min，平均165 min。疝环大小4～7.5 cm，平均5.5 cm。1例出现早期肠梗阻，对症治疗8 d缓解。3例出现不同程度的术区疼痛，对症治疗后缓解。住院时间6～18 d，平均8.6 d。随访2～16个月，未发现复发病例。

3 讨论

大多数造口旁疝并无明显的症状，随着病情的进展可出现造口部位的不适、局部疼痛和造口旁的可复性肿块等，多无需手术处理，约30%需要接受手术治疗。手术适应证：(1)出现肠梗阻或肠绞窄、肠穿孔、肠出血等症状。(2)疝囊太大，无法使用造口袋，导致粪漏。(3)局部变形严重，影响美观和生活。随着腹腔镜造口旁疝修补术的日趋成熟和经验的积累，其手术适应证正逐渐放宽，目前认为，一旦发现有造口旁疝，即具有手术指征。因为疝一旦发生即不可逆转，随着病情的进展，疝环及疝囊会不断增大，进而引起造口旁疝的各种症状和并发症，不仅会增加手术难度，而且较大的疝环需选用更大的补片，使手术费用大为增加[3]。对于心肺功能较差、凝血功能障碍不能耐受全身麻醉或手术、腹腔内粘连致密难以在腹腔镜下完成分离或术中肠管损伤破裂者，则是手术禁忌证，应及时中转开腹[4]。

腹腔镜造口旁疝修补的术式主要有Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法及Lap-re-Do法。Keyhole法将补片剪一个侧口，近补片中央处剪一与造口肠管相当的孔隙，补片围绕造口肠管将疝环予以修补。适用于造口肠管较短且与侧腹壁的交角较大时。Sugarbaker法类似于腹腔镜切口疝补片修补术，使用一适当的补片将造口肠管及其旁疝同时予以覆盖修补，主要用于造口肠管紧贴侧腹壁且造口旁疝疝环位于内侧的病例。手术关键是造口肠管流出道松紧的控制。Sandwich法结合上述两种方法，先使用一适当的补片用钥匙孔法将旁疝予以修补，再使用sugarbaker法用一略大的补片将造口肠管及一张补片全部覆盖，即三明治法。通常用于造口旁疝疝环位于造口肠管外侧的患者。Lap-re-Do法，腹腔镜下用腹腔镜剪刀或超声刀分离疝囊周边粘连，回纳疝内容物。切除原结肠造口，完全解离造口肠管。选用合适大小的腹腔镜造口疝专用补片，套入造口肠管,于造口处置入腹腔，腹腔镜下展平补片，以螺旋钉钉合固定补片。尽可能切除囊壁组织，并用可吸收缝线间断缝合、关闭疝囊，以消灭死腔，恢复腹壁的完整性。切除冗长肠管，于原造口处重做造口[5]。这是目前腹腔镜造口旁疝修补最主要的方法，也是应用最多的，其术后疝的复发率和并发症发生率均明显低于前几种方法。本组7例均采用此法修补。

腹腔镜造口旁疝修补术常见并发症有血清肿、肠管损伤、肠漏及复发等。血清肿最常见，大多可自行吸收，如积液量较多，或有疼痛等症状，可穿刺抽液治愈。肠管损伤、肠漏是最严重的并发症，多是在分离腹腔内粘连肠管时发生，术中仔细操作、少用电凝及超声刀，及时发现损伤的肠管是最重要的预防措施。肠瘘是术中损伤肠管未能及时发现或修补后再次破裂所致，一旦明确，应及时再次手术治疗，去除补片。腹腔镜修补术较传统开腹手术而言，具有更低的术后复发率[6]，本组7例因随访时间短，目前尚未见复发。

腹腔镜造口旁疝修补术具有创伤小、并发症少、术后恢复快、复发率低等优点，越来越得到临床的广泛开展。随着腹腔镜技术的提高和临床经验的积累，腹腔镜造口旁疝修补术终可替大多的代传统手术，具有良好的应用前景。

[1]殷红专，闰兆鹏，苏琪，等．腹腔镜造口旁疝补片修补的临床应用[J].生物医学工程与临床，2012，16(2)：149-151．

[2]姚琪远，何凯．造口旁疝的腹腔镜手术[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(8)：799-800．

[3]姚琪远．腹腔镜造口旁疝补片修补术的应用[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（7）：487-489．

[4]Hansson BME，de Hingh IHJT，Bleichrodt RP，et al.Laparoscopic parastomal hernia repair is feasible and safe：early results of aprospective clinical study including 55 consecutive patients[J].Surg Endosc，2007，21(6)：989-993．

[5]何凯，姚琪远，陈浩，等．腹腔镜造口重做造口旁疝补片修补术的手术效果及安全性评估 [J].外科理论与实践，2010，15(6)：616-618.

[6]Pierce RA，Spitler JA，Frisella MM，et a1．Pooled data analysis of laparoscopic vs． open ventral hernia repair：14 years of patient data accrual[J].Surg Endosc，2007，21(3)：378-386．

（收稿：2013-10-16 修回：2014-03-10）

（责任编辑 秦鸣放）

R656.2+4

A

1007-6948(2014)03-0316-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.037

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