淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症2例及文献复习

吴仲林蒋慧芳

1浙江中医药大学 杭州 310053

2浙江省立同德医院

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症2例及文献复习

吴仲林1蒋慧芳2

1浙江中医药大学 杭州 310053

2浙江省立同德医院

淋巴浆细胞淋巴瘤；华氏巨球蛋白血症；文献复习

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/ WM）是一种单克隆浆样淋巴细胞增生，并合成单克隆IgM的小B细胞惰性淋巴瘤。该病约占所有血液系统肿瘤的2%，人群发病率5/106，为少见肿瘤[1]，且多起病缓慢,病初可无症状,临床表现常不典型，容易误诊。现报道2例，以提高对该病的认识。

1 病例介绍

例1 患者，男，79岁。因体检发现球蛋白升高就诊。2011年7月26日查IgM 30.4g/L，入肾内科住院治疗。2011年8月4日查血球蛋白46.0g/L，尿轻链Kappa 47.32mg/L，尿轻链Lambda 3.82mg/L，ESR 60mm/h；骨髓常规示红细胞呈串钱样排列，淋巴细胞比例偏高，成熟浆细胞3%；B超提示肝脾不大。后转入血液科，复查血球蛋白40.2g/L，UA 451μmol/L，LDH 84U/L；血轻链 Kappa 5.54g/L，轻链Lambda 1.04g/L；尿轻链Kappa 37.69mg/L，血IgM 33.72g/L；外送免疫固定电泳报告IgM、Kappa单克隆免疫球蛋白阳性。再次行骨髓常规示红细胞呈串钱状排列，淋巴细胞比例偏高，成熟浆细胞3%，巨球蛋白血症不能排除；免疫分型CD19+、CD20+、CD22+、CD79b+、CD5-、CD10-、CD23-。临床诊断淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症。2012年初起间断给予瘤可然1片，1天1次，30天；瘤可然1片，1天1次，50天；疗效不理想，IgM维持35g/L。2013年2月中旬予以瘤可然加强的松治疗。2013年4月27日复查IgM 31.60g/L，2013年4月30日予FC方案（氟达拉滨40mg+CTX0.8，第1～3天）化疗，效果不明显，故分别于2013年5月7日、6月19日改用COP方案化疗（CTX 0.8g，VDS 4mg，第1天；Pred 60mg，第1～5天）。现患者随访中，IgM降至28g/L，疾病处于部分缓解。

例2 男，65岁。患者2012年11月初无明显诱因出现颜面浮肿，四肢麻木，当地医院检查未发现明显异常。后症状加重，头晕，无视物模糊，无言语不利。2013年3月7日血生化示总蛋白96.3g/L，球蛋白69g/L；骨髓常规示，成熟红细胞串钱样排列，淋巴细胞比例偏高，成熟淋巴细胞68%；免疫电泳示IgM 66.9g/L。初步诊断：淋巴浆细胞淋巴瘤。予反应停治疗，2片，每晚1次，21天，治疗后颜面浮肿较前消退。2013年5月30日复查生化示总蛋白106.3g/L，球蛋白73.5g/L，IgM 72.20g/L，血轻链Kappa 11.1g/L。治疗效果不理想，于2013年6月22日住院治疗，查生化球蛋白65.1g/L；免疫分型示淋巴细胞约占有核细胞的21%，其中B淋巴细胞约占淋巴细胞的52.5%，表达HLA-DA、CD19、CD20、CD22、skappa、ckappa；肺部CT示上叶及中叶片状感染。2013年6月22日给予COP方案化疗（CTX 0.8g，VDS 4mg，第1天；Pred 60mg，第1～5天），治疗后临床症状基本缓解，血IgM下降至40g/L，血沉42mm/h，现继续随访中。

2 讨论

LPL/WM起病临床表现多不典型，随疾病进展可以出现以下临床症状：①乏力是常见的主诉症状；②出血及贫血，单克隆IgM与凝血因子形成复合物覆盖于血小板表面可致凝血功能下降引起出血，多表现为鼻、口腔黏膜出血、皮肤紫癜，晚期可发生内脏及脑出血，眼底静脉阶段性扩展呈现“腊肠”样改变甚至眼底出血。淋巴细胞浸润致造血功能抑制、自身抗体使红细胞破坏加速及出血均容易导致贫血[2]。③高黏滞血症及雷诺现象，导致微循环障碍，出现头痛、眩晕、听力下降、眼球震颤、共济失调甚至意识障碍。④大量的IgM抑制正常免疫球蛋白的产生，降低淋巴细胞转换功能，致使机体免疫力下降，易发生感染。⑤神经病变多样，以周围神经病变常见，四肢感觉和运动障碍呈对称性，下肢常先出现且重于上肢，感觉障碍重于运动障碍。⑥约有15%～20%患者有肝脾及淋巴结肿大。⑦少部分患者出现肾功能损害及蛋白尿[3]。

诊断标准[3]：血清单克隆IgM＞30g/L；骨髓常规为浆细胞样小淋巴细胞浸润；骨髓活检表现为肿瘤细胞间质浸润；免疫表型示IgM+、CD19+、CD20+、CD22+、CD79b、CD5-、CD10-、CD23-、CD138-。

本组例1起病无明显症状，仅发现球蛋白升高；例2有IgM明显升高，高黏滞血症及周围神经病变，症状较例1典型。2例患者骨髓检查有淋巴比例升高，以小淋巴细胞为主，免疫分型表达泛B细胞的标志如CD19、CD20、CD22，不表达成熟B细胞标志如CD5、CD10、CD138[4]，说明免疫分型对该病诊断的重要性。

WM需与IgM型多发型骨髓瘤（MM）、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS)、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）以及慢性淋巴细胞白血病（CLL）相鉴别。与IgM型MM的鉴别要点是MM骨髓中的浆细胞比例＞10%，完全呈现细胞形态，骨髓瘤细胞绝大部分不表达CD19、CD20，而表达CD38、CD138，多有骨质破坏、骨痛、肾功能损害等表现[5]；MGUS无临床症状，浆细胞比例小于10%，无骨质破坏和肾功能损害，染色体无6q-；SMZL免疫分型CD22、CD11c高表达，CD103+，染色体异常为7q-、+3q、+5q；CLL免疫分型为成熟小B细胞，CD5+、CD23+[6]。

LPL/WM的治疗必须观察是否有治疗指征，对于无临床症状的患者可以按惰性淋巴瘤治疗予严密观察。如果出现上述临床症状则选择烷化剂如苯丁酸氮芥、嘌呤类似物如氟达拉滨或克拉曲滨，可以联用肾上腺皮质激素；球蛋白较高者可以进行血浆置换；单用临床效果不佳可以选择联合化疗如CHOP或COP、CAP、RCHOP；难治复发者可以选择硼替佐米、CD52单抗、免疫调节剂沙利度胺或雷那度胺[6]。由于该病发病率低，缺乏大样本前瞻性的实验结果，也无循证医学依据，目前尚无法推荐哪种治疗方法更优越。临床症状较重、欲较快降低IgM者可以选用嘌呤类似物，贫血较重可以选择利妥昔单抗。

［1］Treon SP，Hunter ZR，Aggarwai A，et al.Characterization offamilial Waldenström macroglobulinemia［J］.Ann Oncol，2006，17（3）：488-496.

［2］Gertz MA，Merlini G，Treon SP.Amyloidosis and Waldenström macroglobulinemia［J］.Hematol Am Soc Hematol Educ Program，2004：257-282.

［3］张之南，郝玉书，赵永强等.血液病学［M］.第2版，北京：人民卫生出版社，2011：1094-1096.

［4］Vijay A，Gertz MA.Waldenström macroglobulinemia［J］.Blood，2007，109（12）：5096-5103.

［5］ Henry T，Fonseca R.Genomicand proteomics in multiple myeloma and Waldenström macroglobulinemia［J］.Curr Opin Hemato，l2007，14（4）：369-374.

［6］陈文明，黄晓军.血液病学［J］.北京：科学出版社，2012：367-371.

2013-07-26