手术治疗闭合性Pilon骨折的软组织保护问题探讨

叶积飞 温州医学院附属第五医院（浙江省丽水市中心医院） 丽水 323000

手术治疗闭合性Pilon骨折的软组织保护问题探讨

叶积飞 温州医学院附属第五医院（浙江省丽水市中心医院） 丽水 323000

Pilon骨折；软组织；手术治疗

Pilon骨折指累及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，是临床上常见的骨折，常为高能量损伤所致，如高处坠落、交通事故等，多伴有腓骨下段骨折及骨折周围软组织的严重损伤[1]，手术治疗后存在众多诸如皮肤软组织坏死、创伤性关节炎等并发症，预后不良[2]。笔者收集本科手术治疗闭合性Pilon 54例，就如何减少软组织坏死发生问题进行初步探讨。

1 临床资料

本院骨科2006年1月—2012年6月手术治疗闭合性Pilon骨折患者54例，其中男33例，女21例，年龄26～58岁；按Ruedi-Allgower分型[3]，Ⅰ型简单劈裂骨折，关节面无移位或轻度移位14例，Ⅱ型关节面移位明显但粉碎程度较轻23例，Ⅲ型关节面明显移位与严重粉碎17例。

2 治疗方法

所有患者均急诊行石膏托固定，对于畸形或短缩明显者行手法复位后跟骨骨牵引固定制动，24h内局部冷敷，抬高患肢，应用20%甘露醇等脱水剂消肿，低分子肝素钙针预防下肢静脉血栓形成等治疗，待局部皮肤出现皱纹后进行手术。术前完善X线、三维CT检查，了解骨折移位情况，制定相应的手术方案。伤后至手术时间5～14天，平均10.9天。手术方式：首先采用后外侧切口显露腓骨骨折端，解剖复位腓骨骨折，采用重建钢板固定，恢复腓骨长度及胫骨力线，再行前正中切口打开前方关节囊，按照由外向内、由后向前的顺序直视下复位胫骨下端关节面，如存在后踝骨块，或关节面压缩嵌入时，可暂时牵开前方骨块，将移位的后踝及塌陷的后方关节面撬拨复位，予克氏针、螺钉等临时固定，最后复位前方及内踝骨块，经C臂X线机透视确认骨折复位满意后，取髂骨充分植骨，予解剖锁定接骨板内固定。如存在下胫腓联合分离，通过腓骨钢板钉孔在下胫腓联合上方1～2cm处置入1～2枚螺钉，除Ⅰ型骨折术中切口张力确实不大者，余者常规行小腿下段皮肤网眼减张，前正中切口留置硅胶引流管接负压引流。术后抬高患肢，继续消肿，预防下肢静脉血栓形成及预防感染等治疗，积极创面换药，加强足趾功能活动，视骨折复位固定情况决定踝关节活动时间。

3 治疗结果

3.1疗效标准 按照外科手术术后切口愈合分级评价切口愈合情况[4]。甲级愈合：愈合优良，无不良反应的初期愈合；乙级愈合：愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合：切口化脓，需切开引流。

骨折愈合患者下地行走后（一般术后5～10个月），按照Mazur踝关节评价标准[5]，优：＞92分，患者踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，患者踝关节有轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常水平的3/4；可：65～86分，患者的踝关节活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态正常，需服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，患者踝关节肿胀，行走或静息存在疼痛，活动度仅为正常的1/2，伴跛行。

3.2结 果 本组54例术后切口渗液3例，予拆除部分缝线，撑开皮肤引流，无切口感染，局部小范围皮肤坏死2例，予以换药后结痂愈合，其余均甲级愈合。后期均获得良好随访，随访时间7～23个月，平均21个月，骨折愈合时间4～5个月。骨折愈合根据Mazur评分系统：优32例，良14例，可5例，差3例，优良率为85.2%。典型病例见图1（封二）。

4 讨论

4.1术前处理 对于高能量损伤所致的Pilon骨折患者，软组织损伤常较为严重，伤后多发生皮肤挫伤、淤青，严重者伴有张力性水疱，应尽量保持水疱的完整性，大的水疱可以抽吸，局部予碘伏消毒，血疱为伤及真皮全层的表现，手术切口应避开。对所有患者常规予抬高患肢，加用消肿药物治疗；对骨折移位不明显患者，予行石膏托固定制动，减少断端活动；而部分畸形、移位明显者，如不存在跟骨骨折，予行跟骨骨牵引制动，以减轻骨折端对软组织持续刺激，改善软组织条件，但需做好牵引钉孔的护理，以免发生感染影响预后；术前需完善三维CT等检查，进行术前读片讨论，制定严密的手术方案，规划好手术过程，对术中可能出现的情况进行分析，特别是关键骨块的复位及固定顺序，以尽量减少手术时间。

4.2手术时机 小腿下端皮肤因其软组织覆盖少等原因，是全身微循环最差的部位，且高能量闭合性Pilon骨折常造成局部软组织的严重损伤。伤后因骨折血肿、骨折断端刺激等造成软组织肿胀明显，手术造成的创伤会使局部皮肤微循环更差，伤口很难一期愈合，易造成切口感染和不愈合等严重并发症，所以，对于闭合性Pilon骨折目前主张延期手术治疗：即先行石膏固定或跟骨牵引固定制动，待肿胀消退后进一步行手术复位内固定[6]。Blauth等[7]认为肿胀消退一般需要10～14天。小腿张力性水疱愈合，局部出现皮纹，可作为软组织条件好转的标志，即可进行手术治疗，本组术前准备时间平均10.9天。但如果手术时间超过3周，则出现血肿机化，骨折端吸收，骨折复位时较为困难，骨折难以解剖复位，疗效不佳[8]。也有学者报道对闭合性Pilon骨折行急诊手术治疗取得较好效果[9]，但笔者认为急诊手术术前准备往往较匆忙，无法制定良好的手术方案，术中可能出现无法预料的并发症，影响预后，而二期手术对皮肤软组织干扰少，有利于软组织恢复，能显著降低软组织并发症的发生率，提高手术成功率[10]。

4.3手术方法 目前已形成的Pilon骨折手术治疗原则强调细致的软组织暴露，骨折的有限剥离，间接复位，稳定的固定后早活动，晚负重[11]。AO原则强调胫腓侧两切口间距必须保证7cm的安全距离，以保证前方皮肤桥的血供，尽量避免皮肤与骨膜的分离，应在骨膜下分离暴露胫骨及踝关节，对于手术切口张力过大难以一期关闭时，应先闭合前内侧胫骨口，外侧腓骨切口可延期闭合或行VSD覆盖封闭，二期植皮，并行皮肤网眼减张，以保证前内侧胫骨切口的无张力缝合。我们认为术中应熟练操作，尽量缩短手术时间[12]，减少止血带的使用，如复位固定腓骨骨折时，因出血常不多，可暂不予使用止血带，以减少肢体缺血时间，降低软组织缺血再灌注损伤的发生；术后胫骨前正中切口常规放置负压引流，关闭关节腔，减少腔内积血造成术后粘连或关节腔内感染的发生。

4.4术后处理 术后应予抗生素预防感染及积极消肿治疗，消肿药物应使用至软组织肿胀消退、创口预后良好。术后创口不愈合、坏死主要由于切口周围局部张力太高或引流不充分所致[13]，故术后创口负压引流管常规放置24～48h，术后2天常规创口换药，如有皮下积液或创口部分皮肤发黑，应拆除相应缝线，必要时予小纱条填塞引流，做到充分引流，积极创口换药，如发现创口愈合不佳，需及时处理。

虽然Pilon骨折损伤严重，术后并发症多，但只要术前做好充分准备，正确选择手术时机，术中细致熟练操作，按照一定步骤进行，术后严密观察创口情况，能有效避免软组织坏死的发生，后期获得良好的预后。

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2013-07-26