急性胰腺炎的病机演变与中医证治思路探析

2014-01-22孟秋菊吕冠华指导

浙江中西医结合杂志 2014年2期

关键词：热毒中焦气滞

孟秋菊吕冠华（指导）

1辽宁中医药大学2011级硕士研究生沈阳 110032 2辽宁中医药大学附属第二医院

·学术探讨·

急性胰腺炎的病机演变与中医证治思路探析

孟秋菊1吕冠华（指导）2

1辽宁中医药大学2011级硕士研究生沈阳 110032 2辽宁中医药大学附属第二医院

急性胰腺炎；中医；病因；病机；演变；证候；辨证治疗

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的急腹症，临床以腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。重症胰腺炎病死率高。中西医结合非手术治疗AP，经历了从辅助治疗到成为主要治疗方法的过程，对并发症和病死率的降低发挥了重要作用。

1 中医病因及病机演变

急性胰腺炎属中医“胃脘痛”、“胁痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等范畴。急性胰腺炎病位在肝、胆、脾、胃、肠，多由情志不舒、暴饮暴食、胆石、创伤、虫积或感受六淫之邪等因素而致病。病机为各种原因造成肝脾气机郁滞，使脾胃升降功能紊乱，气机升降失调，湿热阻于中焦而发病[1]，证属里实热证。病机演变主要以湿、热、瘀、毒蕴结中焦所致的脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为中心。“腑气不通”为其病机特点总括，并可有郁、结、热、湿、瘀、厥、脱七个关键环节。根据传统的脏腑辨证、伤寒六经辨证及卫气营血辨证概括病程中所有的病症，应用早期、中期、进展期及恢复期概括本病症类型和病机演变规律，该病的病机演变一般经历早期气滞湿阻、中期气滞血瘀、进展期热毒炽盛，灼伤气血和恢复期正虚邪退。早期气滞湿阻证表现以气机阻滞腑气不通而腹痛气滞或湿热之症为主，脾土壅滞，肝失条达，土壅木郁，湿热之邪蕴结中焦，以致传导失职，腑气通降不利而腹痛。中期气滞血瘀证表现为肝郁气滞，肝胆湿热，胃肠热结而致结聚不散，形成血瘀，血瘀又可进一步形成留瘀化热、灼伤血络、络瘀化毒的结果。进展期由于热毒血瘀进一步发展为热毒内盛，瘀热内结，肉腐为脓，五脏六腑皆可受病，可见气血败乱、脏器衰败的诸多脏衰证候多器官功能衰竭。恢复期由于邪去正伤，气血不足，不能温养脏腑，而表现出气阴两伤、脾虚湿困、湿热留恋、腹痛迁延不愈。

四川大学华西医院经过30多年的多科协作中西医结合治疗AP的历程，提出疾病的病机演变一般经历气分证、血分证、脏衰期和恢复期[2]。气分证表现以郁、热、瘀、结病机特点为主，可见脾胃实热、结胸实热、肠结实热、中焦（肝、胆、脾、胃）实热或湿热等证候类型；血分证表现以厥脱、痈疡、热瘀血证病机特点为主，可见气阴暴伤、神失气脱、热深厥深的厥脱证；脏衰期由于邪毒弥漫三焦、五脏六腑皆可受病，可见气血败乱、脏器衰败的诸多脏衰证候多器官功能衰竭，甚则内闭外脱、亡阴亡阳；恢复期由于邪去正伤，热去湿留、瘀血内停，表现气阴两伤、脾虚湿困、湿热留恋、癥瘕积聚等证候。张磊[3]根据急性胰腺炎所经历的四个阶段，分别从气、血、毒、虚论治，分为四期。早期邪郁气分，属外邪侵袭，阻滞中焦，气机升降失调，邪气居气分，尚未入血分。中期邪瘀血分，证属湿热之邪未解，由气入血，由浅入深，致气滞血瘀，渐有化毒之象。进展期毒炽酿痈，证属血分瘀热蕴而化毒，热毒炽盛，瘀毒化腐成脓而为内痈，并充斥三焦，灼耗气血。恢复期邪却正虚，证属邪却正虚，湿热余毒未清，土木两虚。梁珂[4]根据病机演变特征将急性胰腺炎分为三期，初期湿热湿毒之邪蕴结中焦，伤及脾胃，土壅木郁，气血瘀闭，以致传导失职，腑气通降不利而腹痛。进展期邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，气、湿、热结聚不散，易酿生热毒，形成血瘀。进一步发展为热毒炽盛，瘀热内结，气滞血瘀，或瘀热相搏，肉腐为脓，终成气血逆乱之危症。恢复期湿热毒邪，迁延日久，脾阳衰败，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛。甚至久病肾阳不足，肾失温煦，脏腑虚寒，腹痛日久，迁延不愈。

中医辨证则多不统一，陈太福[5]根据中医辨证将急性胰腺炎分为肝郁气滞、肝胆湿热、湿热蕴脾、胃肠热结、心阳暴脱。伍瑞麟[6]将急性胰腺炎分为肝气犯胃、肝胃实热、热入营血、蛔虫上扰型。贺力坤等[7]将急性胰腺炎分为气滞热郁、肝气郁结、肝胆热瘀、热厥气脱型。不论何种分型，都会有腑实热毒血瘀伤阴的本质。

2 中医证治

中医治疗急性胰腺炎本着急则治标，缓则治本的原则。针对腑气不通，气滞血瘀，热毒壅盛，耗气伤阴的病机提出通里攻下，活血化瘀，清热解毒，益气养阴的基本治疗原则，内治和外治法相结合的多途径给药。

2.1通里攻下法急性胰腺炎初起即为气分证，典型表现为阳明腑实证。六腑以通为顺，故以通里攻下为主，辅以疏肝理气，清热解毒，活血化瘀。应尽早运用中药配合治疗，除对不需胃肠减压的患者实行“禁食不禁中药”的原则外，对必须进行胃肠减压的患者，可以定时从胃管鼻饲中药，将胃肠减压与鼻饲中药结合起来。必要时加用中药灌肠、外敷或针灸治疗。使用通里攻下法可通达肠胃，清除积滞，荡涤里实，使脏腑畅通，邪有出路。临床上常用大承气汤、小承气汤、大柴胡汤、小柴胡汤、大陷胸汤、清胰汤等加减化裁。亦有单独使用生大黄、甘遂等单方。药理研究揭示该类药具有抑制胰酶释放及活性[8]、促进肠蠕动[9]、防止肠道菌群移位[11]、维护肠道正常菌群、清除内毒素[11]等作用。

2.2清热解毒法随着急性胰腺炎病情的进展，气、湿、热结聚不散，易于酿生热毒，进一步发展为热毒炽盛，瘀热内结，气滞血瘀，瘀热相搏，肉腐为脓，或热伤血络，热入营血导致热深厥深的厥脱证，由于邪毒弥漫三焦，五脏六腑皆受病而形成诸多脏衰证候。此阶段多见于急性胰腺炎的中期或进展期，其热毒明显，经常伴有血瘀，腑气不通。治宜清热解毒为主，佐以活血化瘀，通里攻下。常用方剂有清胰解毒汤、解毒活血汤、败炎清、仙方活命饮和桃红四物汤、通腑泄热汤、胰安汤等。清热解毒类中药可抑制全身炎症反应，保护器官功能；具有抗炎，改善微循环等作用[12]，对抗和中和细胞因子和炎性介质，促进炎症消退和积液吸收，抑制胰腺外分泌，降低胰管内压，降低继发感染的发生[13]。

2.3活血化瘀法急性胰腺炎病情进展期气、湿、热结聚不散则酿生热毒，热结气滞则不能行血，可导致血瘀；湿热内蕴，浊邪瘀结，气机阻遏终致血行不畅；热毒耗液，津亏血滞，热壅则血瘀，所谓“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。热毒动血，迫血妄行，离经成瘀，终致血瘀。血瘀的形成又可导致“留瘀化热、络瘀化毒”的恶性循环，最终导致气血逆乱，气血耗伤而变生他证。总之，急性胰腺炎一旦发生，其病理演变必然向着“血瘀”方向发展。主要治则为活血化瘀，辅以清热解毒、通里攻下。临床常用丹参注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液、疏血通注射液、复元活血汤、血府解毒化瘀汤、通腑活血汤、清下化瘀汤等治疗。

活血化瘀中药抗凝、降低血小板黏附率，可延长凝血时间，抑制体内微循环血栓的形成，改善血液循环，解除血管痉挛，扩张胰腺血管和增加胰腺血流量。通过缓解微循环障碍可以减轻胰腺腺泡细胞的损伤和坏死，减轻胰腺充血水肿和病理损伤[13]。

2.4益气养阴急性胰腺炎进展期及恢复期均可见耗气伤津表现，湿热毒邪，热灼津伤，热入营血则气阴俱伤，迁延日久，渐至脾阳衰微，甚至久病肾阳不足。存在气虚、阴虚及纳呆等表现。予以益气养阴可以提高机体免疫力。此期的治疗是针对邪去正虚所采取的调补措施。治则为益气养阴、益气健脾、滋阴增液。常用小建中汤、香砂六君子汤、桃红六君子汤、沙参麦冬汤、十全大补汤等，以提高机体免疫力，促使胰腺修复和胰周炎症吸收。

2.5中医外治法临床有应用芒硝冰片散、金黄散、黄柏散敷于腹部患处改善胰腺及肠道血循环，增强机体抵抗力，缩短病程，提高治愈率。尤其对患者腹部症状体征的缓解消失及预防和治疗并发症有独特的疗效。针灸主要选取支沟、足三里、下巨虚、阳陵泉、内关、中脘、肝俞、胆俞等穴，改善临床症状，通络止痛，并能解除平滑肌痉挛，促进胆汁和胰液分泌，利于胰腺功能的恢复。

3 结语

中医的精髓是辨证论治，中医辨证论治理论正是个体化治疗的体现。中医对急性胰腺炎尚无公认统一的、系统的辨证分型标准。笔者认为急性胰腺炎的发病机制未完全明了，中医依据望闻问切已不能满足临床要求，需要配合西医的病理生理指标，但由于病情发展迅速难有大样本的辨证分型标本，因此主张以辨证论治为准，只要辨证准确，理、法、方、药精准，就会获得良效。

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