心脏起搏器植入术后心外原因致晕厥3例

谷惠敏，赵志强，冯振勤，王俊峰

1 临床资料

1.1病例1 患者男性，72岁，因“2月来反复晕厥6次”于2012年5月24日入院。患者近2月来反复晕厥6次，持续数分钟，无抽搐，伴恶心、呕吐，偶有二便失禁，此次因散步时突发恶心、呕吐、大汗，继之意识丧失，5 min后意识转清，急诊心电监护示窦性心动过缓，心率在46～50次/分，一度房室传导阻滞，PR间期0.28 s，间歇性出现三度房室传导阻滞。查头颅CT未见异常，心脏超声显示各房室大小正常，瓣膜活动未见异常。入院初步诊断为心律失常、病态窦房结综合征、三度房室传导阻滞，立即行临时心脏起搏治疗。于2 d后植入Medtronic RED01型双腔起搏器，术后晕厥症状消失，恢复良好，住院7 d出院。出院1月后再次出现上述症状，伴小便失禁，先后发作4次。再次住院治疗。查体：血压130/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸19次/分，脉搏60次/分，神志清，问答切题，两肺呼吸音清，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。起搏器程控示心房、心室电极起搏阈值及感知等各项功能良好。入院后多次发生恶心、呕吐，严重时意识丧失，伴血压明显下降，波动于60-70/40-50 mmHg，静推阿托品症状可缓解。入院后再次查头颅CT及脑电图均未见异常。颈部B超提示：双侧颈部见13×8 mm、12×6 mm、11×5 mm等数枚低回声团块，为肿大的淋巴结。行PET-CT检查提示：左侧鼻咽部增厚伴放射性摄取增高（suvmax：6.8），双侧颈部见肿大淋巴结伴放射性摄取增高（suvmax：3.30），均伴葡萄糖代谢增高；后经鼻咽部活检，确诊为鼻咽部低分化鳞状上皮细胞癌，行放射治疗31次。随访期内晕厥症状未再发生，但于10个月后出现鼻衄，11个月后死于鼻大出血。

1.2病例2 患者男性，71岁，因“发作性头晕2年”于1996年6月入院。入院前曾有一过性神志不清、两眼斜视病史。入院查体：血压130/75 mmHg，神清，查体合作，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。头颅CT示右颞叶部脑梗塞，面积2～4 mm。入院后无明显诱因晕厥发作多次，持续1～3分钟，可自行转醒。发作时心率下降至46～50次/分。心电图示窦性心动过缓，心率40 次/分，伴窦性停搏，最长R-R达2.5 s，血压下降至50/30 mmHg。脑电图未见异常脑电波形，心脏超声心动图显示各房室大小正常，瓣膜活动未见异常。初步诊断为病态窦房结综合征。植入Medtronic SS103型永久性心脏起搏器，术后3 d再次出现头昏、胸闷，伴血压下降，呼吸浅弱，短暂意识丧失。发作时心脏起搏信号良好，心率60次/分。追问病史，患者近3月来出现鼻涕中带血丝，表现为“回缩涕带血”， 颈动脉B超见双侧椎动脉处扭曲达90°，颈深淋巴结群肿大。鼻咽部CT提示：右侧鼻咽部软组织明显增厚；行鼻咽部活检，见鼻咽部异常新生物向外生长，咽隐窝消失；病理检查提示：低分化鳞状上皮细胞癌，行放射治疗，患者低血压症状发作明显减少，但鼻衄增多，全身衰竭，于半年后在家死亡。

1.3病例3 患者男性，82岁，因“头昏、胸闷、乏力3月”于2012年3月以“病态窦房结综合征”收入院。既往高血压病史12年。入院查体：血压146/70 mmHg，神志清，查体合作，心率36次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示三度房室传导阻滞。植入Medtronic RED01心脏起搏器，术后恢复良好。住院一周出院，出院后继续服用降压药。随访期间患者诉乏力、头昏，平卧时症状减轻，未予重视。出院3月后晨起突发晕厥1次，平卧后即刻缓解，再次入院查血压106/60 mmHg，心率60 次/分，均为起搏心律。查动态心电图、头颅CT、肺血管CT、起搏器程控提示起搏器功能等均未见异常。根据患者直立时头昏加剧、平卧后缓解，行直立位血压测定，收缩压下降≥20 mmHg，调整降压药剂量，血压维持于140-150/80-90 mmHg，患者乏力、头昏明显缓解，随访1年无晕厥发生。

2 讨论

病例1、病例2以反复心源性晕厥为首发症状，心电图提示为窦性心动过缓，窦性停搏，间歇性三度房室传导阻滞等表现，发作时血压明显降低，均诊断为病态窦房结综合征，行永久性心脏起搏器治疗。但分别于术后1月、3 d再次发作晕厥，伴血压明显下降，出现明显血管抑制型反应，其中病例1无任何鼻咽部症状，仅发现颈部淋巴结肿大，进一步行鼻咽部CT检查发现鼻咽部软组织明显增厚，并经病理活检证实为低分化鳞状上皮细胞癌。

上述两病例提示老年患者晕厥发作伴恶心、呕吐等迷走反射时，应积极寻找是否并存其它病患，尤其是鼻咽癌转移致颈部淋巴结肿大，导致血管迷走性反射。鼻咽癌主要临床表现为鼻塞、耳鸣、回吸涕带血、往往以颈部包块为首发症状，以晕厥为首发症状者罕见。此二例均系70岁以上老年患者，因缓慢性心律失常就诊于心脏内科，且心律失常类型表象与晕厥发作相吻合，植入永久性心脏起搏器，因晕厥再发而进一步检查后得以确诊。

鼻咽癌临床症状多变，在接诊晕厥患者时应详细询问伴发病症，认真体格检查，对心脏以外的体征不能忽视，此二例患者初诊时均未对颈部有无淋巴结肿大做认真检查，心电图异常变化时应详细分析是否能合理解释晕厥原因，以免漏、误诊。该两例患者心律失常均呈间歇性发作，持续时间较短，而发作时血压明显降低，持续时间大于心律失常发作时间，但未能引起临床重视，仅以心律失常解释，并植入心脏起搏器, 后因再发晕厥、不明原因低血压进一步寻找病因方得以确诊。晕厥是临床常见症状，患者往往首诊于神经内科、心脏内科等专业，而心内科医生据泥于本专业知识，容易忽视了本专业以外疾病，此两例均为鼻咽癌颈部淋巴结转移，发生了颈动脉窦综合征。颈动脉窦综合征是颈动脉反射异常所致，与颈动脉硬化或栓塞、颈动脉体瘤、近颈动脉窦处的炎症、淋巴结肿大压迫、肿瘤损伤有关。当颈部受压、衣领过紧、突然转动头部、剃胡须、大口吞咽时即可诱发[1]。临床表现可分为三型：①心脏抑制型以心动过缓为主，当感受外界刺激时，一方面副交感神经张力明显增加，引起窦性心率明显减慢，PR间期延长，高度房室传导阻滞或三者兼而有之，心输出量明显减少而引起脑缺血；②血管抑制型以血压下降为主，继发于交感神经活性降低，可引起全身动脉松弛，血压明显下降，尤其是收缩压明显下降大于50 mmHg以上（无明显心动过缓），引起脑血流灌注压骤然降低；③脑型以意识丧失为主，无明显的心率和血压变化，颈动脉窦受刺激时，脑血管收缩，引起脑缺血，发生晕厥[2,3]。故临床医生尤其是内科医生更应对晕厥患者提高警惕，详细询问病史及伴发症状，以免漏、误诊。

病例3系高龄高血压患者，由于血压控制过低，导致直立性低血压发生。直立性低血压也是晕厥的常见原因，但在临床中重视不够，容易漏诊。直立性低血压诊断方法简单：站立位3分钟收缩压较平卧时下降超过20 mmHg或收缩压低于90mmHg[4]，老年人血压控制不宜过低，术后有与体位变化相关的晕厥发作，首先需考虑直立性低血压。增加水盐摄入、停用扩血管药物、避免体位突然变化等措施后可减少或避免发作。

[1]Zipes DP著,陈灏珠译. Braunwald心脏病学. 7版. 人民卫生出版社,2000:785-7.

[2]陈碧颖. 鼻咽癌颈淋巴结转移所致颈动脉窦过敏综合征3例报告[J]. 宁夏医学杂志,2001,23(4):219.

[3]张萍. 183例鼻咽癌患者临床表现及误诊原因分析[J]. 耳鼻咽喉-头颈外科,1998,5(1):58-9

[4]韩宏伟,苏唏,李振,等. 埋置心脏起搏器及抗心律失常器术后晕厥21例分析[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24(1):63.