应重视平板运动试验在冠心病功能性血运重建中的作用

姜东炬

自FAME研究[1]结果公布后，经皮冠状动脉介入治疗血运重建概念发生了重大变化，已经由以往单纯根据冠状动脉造影狭窄程度而进行的解剖性血运重建向通过评价冠状动脉狭窄（尤其临界病变）是否导致心肌缺血而进行的功能性血运重建时代转变。

1 应重视平板运动试验在冠状动脉功能性血运重建中的作用

目前，在评价冠状动脉狭窄病变是否导致功能性心肌缺血方面，被格外关注和重视的技术是通过压力导丝（pressure wire）进行冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）的测定，即在腺苷使冠状动脉处于最大扩张状态下测定狭窄病变远端与近端压力比值，如果FFR值＞0.8，则意味着冠状动脉狭窄病变导致心肌缺血的可能性非常小，建议药物保守治疗；如果FFR＜0.75，则提示该狭窄病变可以导致心肌缺血，需要行介入治疗[2-4]。FFR已经成为冠状动脉大血管狭窄功能性评价的公认指标[2,4-6]，甚至认为FFR是目前评价单支血管或弥散病变靶病变选择的唯一方法。2010年，欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）血运重建指南以及2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏病协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）PCI指南分别将FFR作为Ⅰ类适应证推荐应用于缺血相关病变的确定和作为Ⅱa类适应证用于直径狭窄50%～70%病变的治疗策略选择[7,8]。尽管FFR在冠状动脉狭窄功能性评价中具有重要的作用，国内越来越多的导管室已经将其作为常规检查项目,但我们也应该同时重视基础的心电图负荷运动试验在冠状动脉功能性血运重建中的意义和作用。尤其是目前我国很大一部分导管室尚不能开展FFR技术的情况下。

平板运动试验作为目前临床上最为常用的心电图负荷运动试验方法，主要用于冠心病筛查、罪犯血管判断、疗效评估、存活心肌评价等，是一项有价值的检查方法[9,10]。尽管平板运动试验在冠心病诊断方面其敏感性和特异性均有不足[11,12]，但在冠状动脉功能性血运重建时代应该对平板运动试验的意义进行再认识。若平板运动试验阴性，即使患者存在比较明显的冠状动脉狭窄，按照冠状动脉功能性血运重建的新理念，也不需介入治疗，可能也不需要再进行FFR测定。相反，若运动试验阳性，就应该考虑对临界狭窄病变进行介入治疗，同样也可能不需要再进行FFR测定。但目前临床上存在重视FFR，轻视平板运动试验的现象，很多冠状动脉造影术中进行了FFR测定的患者术前并没有进行常规的平板运动试验，“弃简就繁”现象应该引起关注。冠状动脉介入治疗术前应将平板运动试验作为一项常规检查项目，尤其是在强调冠状动脉功能性血运重建时代更应加以重视，除非由于特殊原因不适合进行此项检查（例如急性心肌梗死、恶化劳累心绞痛或运动不方便等患者）。对于不能耐受次级量运动试验的患者，根据患者平时最大能耐受的运动量而设计的简易运动试验同样有临床意义。

2 平板运动试验结果临床意义的再认识

平板运动试验的结果包括阳性、可疑阳性和阴性以及与冠状动脉造影结果不一致的假阳性和假阴性。以往判断标准为；当平板运动试验阳性而冠状动脉造影正常时（冠状动脉狭窄直径＜50%），则被定义为“假阳性”；平板运动试验阴性而冠脉造影发现存在狭窄病变时（冠状动脉狭窄直径≥50%），则被定义为“假阴性”。目前看来，这种判断标准存在认识上的误区，应加以修正，应该考虑废弃平板运动试验“假阳性”及“假阴性”的诊断。因为所谓平板运动试验的假阳性或假阴性，实际上只是其结果与冠状动脉造影解剖情况不相吻合，而并不代表心肌缺血的真假与否。但由于使用了“假阳性”和“假阴性”，可能会造成概念上的混乱并带来诊疗上的误导。比如，平板运动试验“假阳性”时，实际上冠状动脉造影阴性结果并不能除外可能由于平板运动试验时出现冠状动脉痉挛或存在微循环障碍所导致的心肌缺血，但由于受“假阳性”影响，患者可能没有接受相应的治疗而导致严重的后果；相反，平板运动试验“假阴性”时，尽管冠状动脉造影阳性，但次极量运动试验下并不存在冠脉功能性心肌缺血，所以是否需要进行介入治疗干预应该慎重考虑，即使冠状动脉存在“明显狭窄”。平板运动试验“假阴性”可以理解为对于冠状动脉狭窄直径≥50%斑块的未检出，而不能理解为在此基础上存在心肌缺血的未检出。所以，平板运动试验结果不应该用通过冠状动脉造影获得的冠脉解剖学结果来判断其结果的真与假，并据此指导临床治疗方案的选择。

在重视冠状动脉功能性血运重建时代，鉴于平板运动试验可以从功能上评价冠状动脉狭窄是否会导致心肌缺血，且具有较FFR测定无创、简便易行、价廉等特点，应在冠脉造影前作为一种常规检查项目加以开展，纠正轻视无创基础检查项目，重视有创高新技术的现象，并对平板运动试验的意义进行重新再认识，同时对平板运动试验与FFR测定两者的相关性以及在指导冠状动脉功能性血运重建中的作用进行更深入研究。

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