复合术式治疗直肠脱垂15例

邸爱婷，迟玉花，赵 刚

复合术式治疗直肠脱垂15例

邸爱婷，迟玉花，赵 刚

直肠脱垂；吻合器痔上黏膜环切钉合术；直肠黏膜套扎术；消痔灵；注射疗法

直肠脱垂的治疗方法繁多，由于部分手术广泛剥离对组织损伤较重，术后并发症、后遗症较多[1]。我们于2009年7月—2013年3月。采用吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）加直肠黏膜套扎术联合消痔灵直肠黏膜下柱状注射治疗完全性直肠脱垂15例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例，男4例，女11例；年龄13～81岁，平均48岁。病程3～61年，平均26年。合并混合痔8例，子宫脱垂1例，会阴撕裂伤1例。脱出直肠的最远端距肛缘3～20 cm。其中少儿患者1例，年龄13岁10个月，直肠脱出肛门外可达4 cm，查体发现骶骨曲未形成，直肠呈垂直状态，由于直肠缺乏骶骨的有效承托，加之直肠前陷凹或两侧陷凹过低，肠襻下移直接压迫直肠前壁，使直肠向下移位而发生直肠脱垂。该患者术前查体各项指标均符合手术要求，直肠黏膜发育良好，无手术禁忌症，经科室讨论后同意行PPH手术。主要症状为便时甚至行走、咳嗽或久站久坐时有肿物自肛门脱出，伴便血、肛门坠胀不适、肛周潮湿等。令患者努挣或蹲位力排，见肿物呈圆锥或圆柱状，表面有环形同心圆状黏膜皱襞，表面水肿或糜烂。指诊肛门松弛，肛门括约肌肌力差，可容纳2～4指。镜检黏膜充血水肿明显，直肠腔内见松弛堆积的黏膜，直肠腔部分或全部消失。

1.2 治疗方法 术前1 d流质饮食，术前6 h禁饮食，术前清洁灌肠。腰麻或硬膜外麻醉，左侧卧位。采用痔切除吻合器（北京中法派尔特医疗设备有限公司，型号FCSS 34），痔疮套扎吻合器（广州辰庚医药科技发展有限公司，型号CG-TZQ-A5）。

消痔灵混合液直肠黏膜下柱状注射术：消痔灵混合液（按消痔灵∶利多可因∶生理盐水=2∶1∶1配制）。于截石位3、9、12、6点每点黏膜下注药2～3 mL，直至黏膜呈现血管纹理征。下退1 cm再按2、4、8、10点同法注射。根据脱垂程度，保留距肛缘2～5 cm直肠黏膜，将脱垂黏膜回纳。

PPH：轻中度脱垂一般在齿线上2～3 cm处缝合单荷包，中重度脱垂在齿线上3、4 cm或3、5 cm处缝合双荷包，缝合线均位于黏膜下层。将吻合器砧头置入肛内，带线器将荷包线从侧孔引出，适当拉紧荷包线，旋紧吻合器，击发，并维持30 s。如有出血，予局部缝合。

直肠黏膜套扎术：透明肛镜暴露，管状吻合器对准吻合口下松弛黏膜行多层次点状套扎，负压升至0.08MPa，击发。手术步骤完成，在肛门镜暴露下直肠末端齿线区以上黏膜仍有松弛，在黏膜下层点状注射消痔灵混合液。角菜酸酯栓2枚纳肛，于肛内放置一橡胶引流管外裹凡士林纱布多层。

术后常规给予抗生素，3 d内禁食，持续导尿。3～5 d后拔引流管。第一次排便时40mL开塞露纳肛，排便忌用力。早期开始行肛门功能锻炼，日150～200次。

2 结果

疗效标准按照《中医病证诊断疗效标准》评定。15例中14例1次治愈，1例Ⅲ度直肠脱垂术后3个月黏膜脱出2 cm，再次给予消痔灵混合液注射，随访1～2年未复发。肛门外均无伤口，6例有轻微坠胀感。住院时间5～12 d，平均9 d。

3 讨论

小儿直肠脱垂多因长期咳嗽、便秘、腹泻等，使腹压持续增加。而骶骨曲未形成，直肠呈垂直状态，由于直肠缺乏骶骨的有效承托，加之直肠前陷凹或两侧陷凹过低，肠襻下移直接压迫直肠前壁，使直肠向下移位而发生直肠脱垂。成人多因体质较弱，先天禀赋不足，加之各种因素的影响致肛提肌分离，直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹加深,直肠与骶骨分离呈垂直状态，乙状结肠冗长，肛门括约肌松弛[2]。

现代医学治疗主要以经腹或经会阴手术为主，如较常用和经典的手术是直肠悬吊固定术、直肠乙状结肠切除术和Delorme手术[3]。手术虽然疗效较好，但存在着操作较复杂、创伤大、并发症多、痛苦较大、医疗费用较高的缺点。我们采用的复合术式，PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛直肠黏膜，使直肠壁成为一个绷紧的界面。另一方面，吻合钉形成的无菌性炎症使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口与周围组织成瘢痕粘连，可有效地增加直肠壁的强度和降低直肠壁的顺应性[4]。消痔灵混合液主要成分硫酸钾铝的铝离子，在水溶液中对注射局部有较强的致炎作用，并可形成异物胶原纤维化，通过药液所致的无菌性炎症，产生纤维化，达到粘连和固定的目的。直肠末端黏膜多层次套扎术实际上起到了肛门锁紧的作用，因是黏膜套扎，肛门外无明显切口，术后疼痛轻，且对肛周括约肌无明显损伤。通过我们临床观察及多方探讨，认为本术式操作简单，疗效可靠，而且减少或避免了一系列并发症或大型开创所带来的痛苦。但由于观察病例数较少，缺乏大样本及随机对照的临床试验，特别是缺乏与其他术式的同期随机对照研究，其长远疗效有待进一步观察。

[1]李英超，李索林，任怀珍.腹腔镜辅助下盆底腹膜带直肠悬吊术治疗儿童完全性直肠脱垂 [J].中国微创外科杂志，2009，19(7)：582-584.

[2]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1999：197-198.

[3]张东铭.盆底与肛门病学 [M].贵阳：贵州科技出版社，2000：352-366.

[4]俞立民，邹贤军，郭萍，等.PPH在直肠前突及直肠前突合并混合痔冶疗中的应用 [J].大肠肛门病外科杂志，2003，9（增刊）：30-31.

（收稿：2013-06-06 修回：2014-08-02）

（责任编辑 韩洪秋）

R657.1+9

A

1007-6948(2014)05-0550-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.034

青岛大学医学院附属医院肛肠科（青岛 266000）