非植骨技术结合锁定钛板治疗跟骨粉碎性骨折的疗效观察

2014-01-22黄永梁傅利峰

中国中西医结合外科杂志 2014年5期

詹旭，黄永梁，张军，傅利峰

詹旭，黄永梁，张军，傅利峰

目的：观察锁定钛板结合非植骨手术治疗累及距下关节的跟骨骨折的疗效。方法：应用非植骨技术结合锁定钛板治疗SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折36例（41足），采用美国足踝外科AOFAS踝-后足评分系统评价术后功能。结果：36例随访时间8～30个月，平均14个月，41足跟骨高度及宽度恢复良好，关节面复位满意；Böhler角和Gissan角分别由术前的6.3°± 9.2°、102.6°±12.11°恢复到术后的33.1°±6.5°和115.6°±12.2°；优15足，良19足，可5足，差2足，优良率为82.9%。结论：非植骨技术结合锁定钛板手术治疗跟骨骨折，可取得满意疗效。

跟骨骨折；骨折内固定术；非植骨

我院自2011年10月—2013年5月应用非植骨技术结合锁定钛板治疗SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折36例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组36例，男26例，女10例；年龄16～65岁，平均31岁。均为闭合性跟骨骨折，双侧5例，单侧31例。交通伤10例，坠落伤20例，其他伤6例。合并轻微脑外伤1例，脊柱骨折6例，其他部位骨折13例。均行跟骨侧、轴位X线片，三维CT扫描。根据Sanders分型：Ⅲ型22足，Ⅳ型19足。

1.2 治疗方法术前予抬高患肢、消肿治疗10～14 d。手术取L形外侧延长切口，起始于外踝尖上2 cm，全层切至骨面，小心牵拉软组织并保持全厚皮瓣[1]。锐性分离翻起，打入3枚克氏针折弯作为皮瓣拉钩，将跟骨外侧壁用骨刀掀开，同时将跟骨内翻，显露距下关节及跟骨后关节面，将内侧骨块撬拨复位，维持Böhler角及后关节面塌陷骨折面，克氏针临时固定，点式复位钳于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱，牵引下根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态。用2 mm克氏针将较大的骨块固定在距骨上，维持复位的状态。在放置跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，帮助恢复跟骨宽度。外侧壁复位，C形臂X线透视满意后应用锁定钛板固定。从切口近端垂直引出，放置真空负压引流瓶。

术后石膏托中立位固定，48 h拔除负压引流管。常规抗炎消肿治疗。3周后解除石膏托，逐步行功能锻炼，术后8周内应避免负重。

2 结果

36例均获随访，时间8～30个月，平均14个月。41足跟骨高度及宽度恢复良好，关节面复位满意。Böhler角和 Gissan角分别由术前的6.3°±9.2°、102.6°±12.11°恢复到术后的33.1°±6.5°和115.6°± 12.2°。采用美国足踝外科AOFAS踝-后足评分系统[2]评价。本组优15足，良19足，可5足，差2足，优良率为82.9%。无腓肠神经损伤现象。2例切口边缘表皮坏死，经换药后愈合。

3 讨论

跟骨骨折是常见的足部骨折，约占所有跗骨骨折的60%[3]，高能量的直接暴力，常导致跟骨关节内或粉碎性骨折。跟骨骨折的治疗方案个体化强，方法多种多样，手术的主要目的是最大可能的复位关节面，重建跟骨的高度和宽度，恢复Böhler角和Gissan角，它们常被用作评估跟骨骨折严重程度和治疗效果的重要指标。

跟骨骨折是否需要植骨，一直有着不同的观点。Grala等[4]认为，植骨能够支撑塌陷的关节面，通过爬行替代，可减少骨折复位后的继发性塌陷及骨不愈合。虽然植骨在直觉上存在益处，然而一些研究证实，植骨在跟骨骨折治疗中并不存在优势。因为跟骨为多孔网状结构，血液循环丰富，除非有严重的缺损，一般情况下无须植骨[5-6]。同时，异体骨植骨还会增加排异反应及感染风险。若术中通过恢复外侧壁及”锤击”恢复跟骨宽度。即便是骨折块之间存在间隙，不植骨也不会发生骨折再移位。这可能是因为，锁定钛板的内支架锁定作用具有更佳的角稳定性及抗拔出力，可使钛板与螺钉及骨骼有效地固定[7]，避免了骨折复位后的再移位[8]。

跟骨多为松质骨结构，术后出血多，伤口皮下易产生积血，采取负压引流可减轻皮肤张力以保证切口愈合，而不宜采用皮片引流，以往采用普通硅胶负压引流球，用尖刀戳孔，血管钳辅助放置引流管，容量为200 mL，引流量小，需经常更换，负压不稳定，引流效果不佳。新型真空全封闭式负压引流装置，自带穿刺针，从切口内穿刺带出引流管，连接引流瓶，密闭性良好，容量600mL，避免了多次换瓶增加感染的机会。术后6 h内使用半负压，以后使用全负压。其负压可达90 kPa，能持续负压可以理想的引流血肿，减轻皮肤张力，避免感染。同时缝线应保留3周，石膏固定制动减轻皮瓣张力，有利于肿胀消退[9]。

[1]谢发清，张媛，李永祥，等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗体会[J].中国骨伤,2010，23(2)：93-94．

[2]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes[J].Foot Ankle，1994，15(7)：349-353．

[3]韩明建，王志杰，邹云雯，等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2011,31(4)：335-338．

[4]Grala P，Machynska Bucko Z，Kierzynka G． Surgical treatment of articular calcaneal fractures[J].Orthop Traumatol Rehabil，2007，9（1）：89-97．

[5]梁修龙，杨娜.跟骨骨折68例治疗的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(5)：129．

[6]张路，赵文志，方旭.锁定钛板结合植骨与非植骨治疗跟骨骨折22例疗效比较[J].中国骨伤，2011，4（24）：305-307．

[7]董玉金，童致虹，张铁慧，等.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2013,33(4)：315-319．

[8]郑旭欣，贾浙西，徐建武，等．锁定钛钢板内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折[J].中国中西医结合外科杂志[J].2011，17（6）：327-328．

[9]田耜奇,洪丽芳,张俊杰，等.跟骨关节内骨折手术时机的选择[J].2007,13（6）：542-544.

（收稿：2014-06-06 修回：2014-08-02）

（责任编辑韩慧）

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