王雪峰教授治疗儿童多发性抽动症致慢性咳嗽经验

王雪，魏巍，王雪峰

慢性咳嗽是小儿时期的常见疾病，临床上将小儿咳嗽超过4周未愈者诊断为慢性咳嗽。其大多以反复咳嗽为主要表现，常伴有流涕、鼻塞、喷嚏，或咽痒、咽痛，或恶心、呕吐等症状，胸部X线检查常无明显异常[1]。现今社会，小儿慢性咳嗽的发病率不断提升，而引发慢性咳嗽的因素也变得日益复杂，如反复呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流等诸多病因均可引发。多发性抽动症亦是儿科常见病，而近几年来，临床上多见因发声性抽动导致慢性咳嗽的患儿，这一情况日益受到临床儿科医生的关注。笔者有幸跟随吾师王雪峰教授出诊，现将其治疗因多发性抽动症引发的慢性咳嗽经验介绍如下。

1 多发性抽动症引发儿童慢性咳嗽的学术思想

1.1 病因病机认识 王雪峰教授基于中医理论，认为慢性咳嗽虽病因复杂，但病位为肺，多发性抽动症则可归属于“肝风”范畴，病位在肝。肺与肝以经络相连，二者的关系，主要表现在气机升降方面。肝气升发，肺气肃降，升降相互制约，相互协调，共同完成人体的气机运动。如肝失疏泄，或肝升太过，形成肝火则可循经上行，侵犯肺气，肺气上逆进而引发肝火犯肺证咳嗽。慢性咳嗽与多发性抽动症虽单独为病，但二者之间同样存在着密切的联系。患儿原有呼吸道感染症状，复患有多发性抽动症，致使咳嗽迁延不愈，进而发展为慢性咳嗽的情况屡见不鲜。王教授认为此类患儿多有肝风，复感受外邪，病邪迁延不愈，邪气入里引动肝风，肝气上逆，侵犯气道；肝火犯肺，肺气不降而升逆，躁扰气道，导致慢性咳嗽发生。此外，多发性抽动症患儿病情迁延不愈，致使小儿正气亏损，脾气不足，运化水湿功能减退，津液代谢失衡，导致痰浊内生，阻碍气道，也是导致其慢性咳嗽的原因之一。

1.2 治疗原则 根据本证的病因病机，结合小儿的生理病理特点，王教授认为在本病的治疗上当从肺、肝、脾论治。早期外邪或情志引动肝风，肝火犯肺，肺气上逆，肃降无权，致使痰浊阻碍气道，治疗应以清肺平肝为主，辅以化痰止咳熄风止痉之品。中后期病情迁延，导致脾气亏虚，治疗应在疏肝、熄风、止咳的同时加入健脾药物，从而达到定抽、止咳、补脾化痰的功效。

2 典型病例

汪某某，男，8岁，2013-10-28初诊。主诉：咳嗽1.5个月。患儿于1个月前无明显诱因始发咳喘，曾自予清热止咳颗粒口服，效果不佳，遂来本院就诊。诊时：患儿呈阵发性咳嗽，受情绪影响，急躁易怒，清嗓，鼻塞，咯少量黄痰，纳可，大便干，小便黄。同时可见患儿偶有无意识的嘴角抽搐、瞬目、耸肩，注意力不集中，入睡后咳嗽及不自主动作均消失。面色红，口唇暗，舌质红，苔黄厚，脉弦数。两肺呼吸听诊音粗，未闻及干湿啰音。查血常规示：白细胞计数11.60×109/L，中性粒细胞比率67.0%，淋巴细胞比率22.6%。过敏原检测总IgE(+)，胸片诊断报告显示：患儿双肺纹理增强。临床诊断：(1)慢性咳嗽(上气道综合征)；(2)多发性抽动症。证属肝火犯肺。治则：清肺泻肝、通窍化痰，熄风止痉。方药：郁金、山栀、青葙子、炙桑白皮、黄芩、麦冬各10 g，生龙骨、牡蛎各30 g，炒苦杏仁、全蝎(冲服)各5 g，合欢、柴胡各6 g，夜交藤15 g，甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2～3次口服。嘱患儿注意避风寒，慎起居，避免辛辣刺激食物。

2013-11-04二诊。患儿咳嗽减轻，仍急躁易怒，嘴角抽动，舌质红，苔黄，脉数。上方去炒苦杏仁，加玄参、菖蒲、远志各10 g，10剂。煎服法同前。

2013-11-11三诊。患儿咳嗽、咯黄痰均减轻，偶见面部肌肉不自主抽动，舌质红，苔薄黄，脉数。治以柔肝熄风、养阴化痰、健脾益气。予菖蒲、远志、青葙子、前胡、炙枇杷叶、黄芩、茯苓、麦冬、玉竹、焦白术各10 g，陈皮6 g，甘草3 g，生龙骨、牡蛎各30 g，夜交藤15 g，7剂，煎服法同前。嘱患儿避风寒，饮食规律。服药1周后，患儿偶咳，无痰，面部肌肉偶可见轻微抽搐。

3 讨论

慢性咳嗽作为儿科常见疾病，其病情复杂，病势迁延，且白天咳嗽较轻，夜间或凌晨咳嗽频繁，严重影响患儿及家属的日常生活，已引起医学领域相关各界学者的关注[2]。小儿慢性咳嗽病因复杂多样，且小儿具有“肺常不足，脾常不足，肝常有余”的生理病理特点，小儿又为“稚阴稚阳”之体，易于发病，且传变迅速，突出表现在肺、脾、肝系疾病和传染病等方面[3]。其情志因素易受家庭因素、社会因素、环境因素影响，故临床常表现为咳嗽受情绪影响，性情急躁易怒。多发性抽动症是一种儿童时期常见的慢性神经精神性疾病，又称抽动-秽语综合征。其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍[4]。中医则根据其临床表现，将其归属于“肝风”范畴，《素问·阴阳应象大论》有云：“风胜则动”。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”认为其病位在肝脾，病理因素有“风、痰、火、虚”，病机主要为情志不遂、肝气郁滞、劳神太过、暴受惊恐等[5]。在治疗方面，多以平肝熄风为基本法则辨证论治，辅以清火、补脾、祛痰、养阴之品，以达到通络止痉的目的。

回顾本例患儿主诉并观察其临床表现，清嗓，鼻塞，咯少量黄痰，且情绪急躁易怒，舌红，苔黄，脉数，均为肝火亢盛，侵犯肺气所致的肝火犯肺之证。治疗应以清肺泻肝为本，通窍化痰，熄风止痉为标。同时根据病位、病性、病程不同而配以健脾、养阴、活血之品。本例患儿具有反复呼吸道感染的病史，又属于多发性抽动症引起慢性咳嗽的特殊病例，既符合慢性咳嗽的临床表现，又具有多发性抽动症的诊断标准，因此治疗上需将两种疾病的治则相结合，同时根据患儿疾病不同时期治疗方法有所侧重。针对此类患儿，应以平肝熄风、通络止痉治疗为主，佐以清肺化痰。本例患儿初诊时肝火犯肺，导致肺气失宣，痰阻气道，故治疗时应清肝泻火，通窍化痰。以郁金、合欢、青葙子清肝泻火；全蝎、夜交藤熄风止痉；炙桑白皮、柴胡、黄芩清肺化痰；炒苦杏仁化痰止咳。二诊时余邪未尽，重在疏肝解郁，清肺化痰，故加入菖蒲、远志安神解郁。三诊时，患儿症状均减轻，此时邪气已祛，重在养阴柔肝、健脾益气，故加茯苓、陈皮、麦冬、玉竹健脾利湿，使湿去脾旺，痰无所生，并佐以甘草调和诸药，共达熄风止痉、养阴柔肝、健脾化痰之功效。

对于因多发性抽动症引发的慢性咳嗽患儿，如何鉴别病因，辨证论治是临床治疗关键。王教授认为，对于此类患儿的诊断，首先要详细询问其咳嗽特征及伴随症状。因多发性抽动引发的慢性咳嗽多以清嗓子样干咳为主要表现，咳嗽在睡眠后消失，单运用常规止咳祛痰治疗咳嗽症状缓解不明显。如患儿存在明显的抽动性运动表现，更有助于诊断。病原学检查、肺功能、胸片、脑电图等辅助实验室检查可辅助诊断。王教授提出对于因多发性抽动症引发慢性咳嗽的患儿，在用药的同时，要注意其心理治疗，积极倾听患儿及其家长的叙述，采用接纳的态度与患儿、家长交谈，减轻患儿压力，在日常生活中避免患儿情绪波动，注意添衣保暖，避免剧烈运动，为患儿的身心营造正常的生活和学习氛围。

[1] 刘爽，高丽，马彩霞.以慢性咳嗽表现的多发性抽动症31例[J].实用儿科临床杂志,2012,5(27):387-388.

[2] 徐祥斌.小儿慢性咳嗽临床治疗探析[J].中国农村卫生,2013,5(04z):405-406.

[3] 陈芙蓉，汤群力.阿奇霉素联合丙卡特罗、氯雷他定治疗小儿慢性咳嗽效果观察[J].中国乡村医药杂志,2013,15(20):28-29.

[4] 王雪峰.中西医结合儿科学[M].北京：中国中医药出版社,2005:177.

[5] 张凤春，赵微，尤卓.自拟安神解郁颗粒治疗惊恐伤神型小儿多发性抽动症的临床观察[J].中医药信息,2013,3(30):95-96.

(收稿日期：2014-02-13)