汪受传治疗小儿慢性咳嗽临证思路探析

叶进，汪受传

汪受传教授为南京中医药大学教授，博士生导师，全国名老中医药专家学术继承人导师。从事儿科医、教、研工作40余载，治学严谨、医术精湛，在小儿常见病、疑难病辨治方面有丰富的经验，尤其擅长治疗小儿肺系疾病。兹将汪教授辨治小儿慢性咳嗽的经验总结如下，以飨同道。

引起慢性咳嗽的病因复杂，且不同年龄、季节及地区病因多有所不同。其中咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽是引起小儿慢性咳嗽最常见的疾病，约占80%，本病病程长，易反复，近年来发病率呈增长趋势。许多患者长期反复使用抗生素和镇咳药，导致病情反复，迁延不愈。汪教授临证中认为，小儿慢性咳嗽其病机关键在肺脾两虚为其本，风痰内阻为其标，急性期以邪实为主，缓解期以虚实夹杂或虚证为主，治疗从风、痰、虚论治，每获奇效。

1 病因病机

1.1 脾肺两虚为其本 汪教授认为儿童慢性咳嗽应充分认识小儿的生理病理特点，因小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，寒暖不能自调，外邪侵袭，易致肺失宣发肃降，发为咳嗽；而感邪后，又多治不及时，或后天失养致咳嗽迁延不愈。正如《幼科发挥·卷四》中提到：“久嗽者，初得病时，因于风者，未得发散，以渐而入于里，肺气益虚，遂成虚咳。”清·陈复正《幼幼集成卷之三·咳嗽证治》：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”认识到咳嗽日久必伤及于肺，形成虚证。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，而小儿又有脾常不足的生理特性，加之滥用抗生素、过用苦寒中药，损伤脾胃，中气不足，则易聚湿为痰，痰随气升，上逆于肺而致咳嗽、咯痰。病程日久，肺病及脾，如此反复，致肺脾并虚而发久咳。小儿脾胃功能薄弱，脾失健运，气血化生乏源，土不生金，母病及子，使肺之气阴不足，营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，则易使外邪侵犯皮毛，内舍于肺而发为咳嗽。正所谓，邪之所凑，其气必虚，因此肺脾两虚是小儿慢性咳嗽的重要因素之一。

1.2 风痰内阻为其标 《医学三字经·咳嗽》则指出：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然之气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”表明肺不耐受外来之邪气，肺之宣发肃降功能失司则易咳。汪教授认为小儿慢性咳嗽的急性期与风邪侵袭有关，中医风邪的涵义非常广泛，包括吸入性、食入性、接触性、感染性、季节气候变化等多种因素。风邪袭于肺脏，损伤肺气，或素体本虚，复感外邪，造成肺气虚损加重，正虚无力抗邪，致使外邪未尽，风邪留恋，影响肺气宣发肃降，加之痰浊内生，邪正相争，僵持不下，内外合邪，故而久咳不愈，发为本病。这与现代医学观点相似，现代医学认为病毒及其他微生物感染[1]，一方面通过炎症因子、痰液等直接刺激咳嗽感受器引起咳嗽，而另一方面导致气道上皮受损，诱发神经源性炎症，产生神经源性炎性介质，改变气道感觉传入神经的表型和兴奋性，使咳嗽中枢出现可塑性变化，最终导致咳嗽迁延不愈。

本病另一重要病理因素“痰邪”不容忽视，正如陈修园曰：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”肺被邪侵，失于宣肃，气机运行不畅，津液输布失常，久聚成痰，风痰交阻，相兼为患，使肺气郁遏不宣，清肃之令失常，气道不利，肺气上逆，因而发为咳嗽。小儿慢性咳嗽，风因痰阻则难祛，痰因风动而难化，风痰胶阻，困遏肺络，既影响肺气的宣肃，久则又影响肺血的运行，导致反复发作；咳久则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，致久咳难止。如此恶行循环，致使咳嗽迁延难愈，治疗须深究其病机，丝丝入扣，整体调治，扶正祛邪方可向愈。

2 从风痰虚论治

2.1 从风论治 汪教授认为小儿慢性咳嗽与单纯的外邪犯肺，肺气失宣，气逆作咳不同，也与哮喘宿痰内伏于肺有别，本病病位在气管、咽喉及肺络同时受犯。急性期为风邪犯肺，邪阻肺络，肺气失宣、肺管不利，治当宣其肺，透其邪，使邪有出路之机，肺复宣肃之职，而咳嗽自愈。方选三拗汤加减，临床常选用麻黄、前胡、桔梗等散外邪而宣发肺气；杏仁、射干、浙贝、紫菀、冬花、枇杷叶等肃降肺气、止咳化痰；蝉衣等虫类药祛风以疏利上焦，透邪外出；若风痰互结，咳久不愈，可加用地龙、制僵蚕、胆南星祛风解痉化痰止咳；肺居上焦，用药宜轻，所谓上焦如羽，非轻不举，主张应用苏叶、白前、前胡等轻清宣散化痰之品，并强调不宜过早使用敛肺止咳之品，以防闭门留寇，邪恋不去，反使病情迁延。另外，风邪久羁亦可侵及肺络，使咳嗽难愈，咳引胸痛，汪教授在祛风宣肺的基础上还酌加丹参、川芎等药，以行气活血化瘀而散内风，即治风先治血，血行风自灭。

2.2 从痰论治 古人强调：“誊治者，治其生痰之源；善治者，不治痰以治气，气顺则一身津液亦随之顺矣。”故治痰必须结合益肺、调脾、理气之法，且要注意辨别痰之寒热。若痰湿蕴肺，咳声重浊，治以健脾燥湿，宣肺化痰，方取二陈汤加减，临床选用法半夏、陈皮，既能燥湿化痰，又能降逆和胃止呕；茯苓健脾化痰；远志、桔梗、百部化痰止咳。若痰热郁肺，治宜清热化痰，理气止咳，如汪昂所云：“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必降其火，治火者必顺其气也。”方用清气化痰丸合三子养亲汤加减，临床选用炙麻黄、杏仁共调肺气之宣降；葶苈子、紫苏子、莱菔子降气涤痰；枳实下气除痞；前胡、瓜蒌皮肃肺化痰止咳；黄芩、栀子清泄肺热。其中炙麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，因其发汗作用较强，临床需注意用量。

2.3 从虚论治 叶天士认为，从来久病，后天脾胃为要，土旺以生金，不必穷究其咳，临证多用四君子汤加味治疗慢性咳嗽[2]。因此，汪教授认为小儿慢性咳嗽患者多因体质特异或病后体虚，肺卫不固，易受邪侵。本病的发生，风痰内阻为标实，肺脾两虚即正虚为本，在正虚的基础上复感外邪而发病，是一个正虚邪实、虚实夹杂的慢性病理过程，很少有单纯的实证或虚证。临证之时，一要分清寒热虚实，务求矢发中的，二要时时顾护肺气，兼理脾胃，待病势渐止缓解期时以调理肺脾为要，方可治本。

久咳治虚，当辨肺气虚、肺阴虚、脾气虚之不同，治病求本，用方须灵活。肺气虚者，治宜补肺固表，止咳化痰，选用玉屏风散加减，临床多用黄芪为君，加白术共用益气固表，防风御风达邪；款冬、紫苑、百部、远志、陈皮化痰止咳。肺阴虚，津液不足，肺失濡养，久咳不已，治以养阴清热，润肺止咳，方选沙参麦冬汤加减。临床选用沙参、麦冬滋养肺阴，生津润燥，吴鞠通称此为甘寒救其津液之法；桑白皮肃肺止咳；地骨皮内清虚热；玉竹、天花粉养阴清热；百部、芦根养阴生津。脾气虚者，治宜健脾化痰，理气止咳，选用异功散为主方，以痰的变化为根据进行加减用药。若痰多色白而黏，则加苍术、厚朴、三子(苏子、莱菔子、白芥子)以燥湿化痰；若痰多色黄而黏，则加黄芩、浙贝母、桑白皮、海蛤壳以清化痰热；痰多稀薄，呈泡沫样，则加干姜、细辛以温化寒痰；另患儿若有纳呆食少的表现，常常配伍焦山楂、焦神曲、枳实等行气消导之品，亦充分体现了“脾健不在补而贵在运”的运脾思想。

3 病案举例

患儿，男，5岁，2012-11-19初诊。患儿近2个月来咳嗽时作，夜间时有咳嗽，但以晨起或活动后为主，喉中有痰声，咳吐少量白黏痰，入睡时伴有鼻塞，不流涕，不发热不喘。曾多次就诊，反复用抗生素及中成药治疗，仍咳嗽反复不愈。该患儿平素易汗出，动则尤甚，胃纳欠佳，大便干，舌质红，苔薄白腻，脉细滑。辨证为风痰阻肺，宣肃失常。治疗拟祛风化痰，宣肃肺气。诊断：小儿慢性咳嗽(咳嗽)。药用：炙麻黄、生甘草各3 g，杏仁、前胡、桑叶、瓜蒌皮各10 g，浙贝母、黄芩、炙紫苑、僵蚕各6 g，黛蛤散10 g(包)，辛夷6 g。7剂，日1剂，水煎服。

2012-11-26复诊。咳减，鼻塞通，不流涕，仍汗多。原方去炙麻黄、桑叶、黛蛤散、瓜蒌皮，加碧桃干、浮小麦各10 g，继服7剂，咳嗽渐愈，诸症缓解，唯纳食欠佳，遂调理肺脾。治拟补肺运脾，调和营卫。药用：炙黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各15 g，苍术、炒白术、浙贝母各6 g，白芍、焦山楂、焦神曲各10 g，防风5 g，川桂枝、炙甘草、陈皮各3 g。连续服用中药1月余，患儿出汗明显减少，咳嗽未见复发。

[1] 黄克斌.咳嗽变异性哮喘[J].中国临床医师,2003,31(1):4.

[2] 魏鹏草，苗青，张文江，等.叶天士治疗慢性咳嗽的学术思想探讨[J].江苏中医药，2010，42(4):12-13.

(收稿日期：2014-03-17)