小儿胃脘痛临证辨治

徐荣谦

胃脘痛为小儿常见的证候之一，易反复发作。轻者可自行缓解，对身体健康影响不大；重者对小儿身体健康构成威胁；严重者，若不及时救治，甚至可危及的小儿生命。胃脘痛主要包括现代医学的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃出血、急性胃肠炎、胃肠痉挛、反流性食管炎等病[1]。是儿童最常见的慢性消化道疾病，可见于任何年龄与季节。西医主要是抗感染、解痉止痛、胃肠减压等对症治疗。

1 小儿胃脘痛的部位

腹部以脐部为中心上下画两条横线，左右画两条纵线，形成一个井字图像，将腹部分成九个部位，分为左上腹、上腹部(称胃脘部)、右上腹、脐腹(又称大腹)、左腹部、右腹部、左下腹(又称少腹)、下腹(又称小腹)、右下腹(亦称少腹)共九个部位。上腹部既为胃脘部，所谓的胃脘痛既指上腹部发生的疼痛而言。胃脘部俗称“心口窝”，故胃脘痛又称“心口痛”。“心口痛”与“真心痛”不同。这是由于胃脘部的主要脏器是胃。较大儿童“心口痛”十分剧烈时，应考虑“真心痛”的可能，需要认真鉴别。

2 小儿胃脘痛的常见临床表现

胃脘痛主要临床表现为以胃脘部为主的疼痛，往往伴有脘腹痞满、痛引胁肋、嘈杂吞酸、不思饮食等症状，亦可出现恶心呕吐等症状。胃脘痛剧烈时可表现为面色苍白，冷汗直流，屈腹弯腰等症状。

3 小儿胃脘痛的常见病因

胃脘痛主要包括各种类型的急、慢性胃炎，胃溃疡，胃痉挛，胃神经官能症等，是儿童最常见的慢性消化道疾病，可见于任何年龄与季节。其发生的原因主要与饮食不当密切相关。小儿由于具有“脾常不足”的生理特点，“乳食不知自节”，若家长或保育人员一旦调护失宜，使其胃受到损伤则可发生胃脘痛。《黄帝内经·素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”而胃脘痛最常见的原因就是小儿饮食无度，过量的饮食损伤了肠胃，发生胃脘痛。饮食过于滋腻，肥甘过度，或饮食偏热或偏寒等皆可引发小儿胃脘痛。饮食包括两个方面，一方面是食物，另一方面是饮料。饮料对小儿胃肠的伤害也不容小觑。而含二氧化碳的饮料，由于含有大量气体，损伤小儿胃肠。特别是近年来由于冰箱与冰柜的普及，虽然有利于食物的保鲜，但由此导致小儿寒凉饮食过度的现象比比皆是，已成为引起小儿胃脘痛的重要病因，应引起足够的重视。此外，小儿由于又具有“寒暖不知自调”的生理特点，亦可由于调护失宜，或吹电扇、吹空调过度，纳凉不当，袒胸露肚，导致胃部受凉而发生胃脘痛。

4 小儿胃脘痛的病机

胃属六腑，以通为顺。小儿若饮食过度，导致食滞于胃，不通则痛；或由于寒凉伤胃、气滞血瘀、脾胃素虚等导致气机逆乱，胃络不通，而发生胃脘痛。《诸病源候论·小儿杂病诸候》：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也。”目前，一般将胃脘痛分为寒、热、虚、实四大类，其病位主要在胃。基本病机：胃络不通。

5 小儿胃脘痛的临证辨治

小儿胃脘痛的治疗原则为调胃通络。辨证分为以下六种类型治疗。

5.1 寒邪客胃 证候特点：胃脘处疼痛，阵发，痛处喜暖，得温则舒，遇寒痛甚，肠鸣漉漉，面色苍白，恶寒身冷，四末不温，口淡不渴，痛甚者，额冷汗出，唇色紫暗，或兼吐泻，小便清长，舌淡红，苔白滑，脉沉弦紧，指纹红。治法：调胃通络，温中止痛。方剂：养脏汤加减。常用药物：当归、木香、沉香、丁香、肉桂、川芎等。临证加减：腹胀加砂仁、枳壳理气消胀；恶心、呕吐加法半夏、藿香和胃止呕；兼泄泻加炮姜、煨肉豆蔻温中止泻；腹中雷鸣腹痛，呕吐，寒气上逆加附子、半夏、粳米温中降逆；若疼痛难忍，手足厥逆，肾阳不足者，可予通脉四逆汤。

5.2 乳食积滞 证候特点：胃脘胀满，疼痛拒按，不思乳食，嗳腐吞酸，恶心呕吐，或腹痛欲泻，泻后痛减，或时有呕吐，吐物酸馊，矢气频作，粪便秽臭，时时啼哭，舌淡红，苔厚腻，脉沉滑，指纹紫滞。治法：调胃通络，消食止痛。方剂：保和丸加减。常用药物：鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、炒枳壳、白芍、陈皮、元胡等。加减：腹胀明显加厚朴、莱菔子通导积滞；寒食积滞加干姜以温中散寒；食积蕴郁化热加大黄；恶心呕吐加姜半夏。

5.3 脾胃虚寒 证候特点：胃脘及腹部疼痛绵绵，时作时止，痛处喜温喜按，饥饿后加重，面白少华，精神倦怠，气短少啼，形寒肢冷，手足清冷，乳食减少，或食后腹胀，大便稀溏，唇舌淡白，脉沉缓，指纹淡红。治法：调胃通络，温中止痛。方剂：小建中汤合理中丸加减。常用药物：白芍、桂枝、生姜、大枣、人参、白术、炙甘草。加减：疼痛不止加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等温里散寒止痛；气血不足者加黄芪、当归补益气血；肾阳不足加附子、肉桂以温补元阳；伴呕吐清涎加丁香、吴茱萸以温中降逆。

5.4 肝气犯胃 证候特点：胃脘部疼痛经久不愈，或胃胀，攻窜两胁，口干、口苦，胸闷气短，烦躁易怒，舌黯红苔腻，脉涩，指纹紫滞。治法：调胃通络，疏肝止痛。方剂：柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、川芍、香附、枳壳、栀子、甘草、陈皮等。加减：气滞胀痛可加青皮、郁金理气解郁；肋痛甚者加川楝子、元胡理气止痛；嗳气频作加旋覆花、代赭石理气降逆；返酸者加乌贼骨、锻瓦楞子和中制酸。

5.5 胃热壅盛 证候特点：胃脘部疼痛，胀满拒按，大便秘结或黏滞不爽，胸闷不舒，烦渴引饮，身热汗出，手足心热，唇舌鲜红，喜食辛辣、煎炸，舌苔黄燥，脉滑数或沉实，指纹紫滞。治法：调胃通络，泻热止痛。方剂：大承气汤加减。常用药物：大黄、芒硝、枳实、厚朴。加减：湿热较重，燥结不甚，可去芒硝，加栀子、黄芩、厚朴、枳实；若小腹右侧疼痛，疑为肠痈者，可用大黄牡丹皮汤。

5.6 胃阴亏虚 证候特点：胃脘隐隐灼痛，倦怠无力，似饥而不欲食，烦热，口干咽燥，口渴思饮，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或光剥无苔，脉细数。治法：养阴调胃，通络止痛。方剂：益胃汤合芍药甘草汤加减。常用药物：沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍、甘草。加减：若胃阴亏损较甚者可酌加干石斛；脘腹灼痛，嘈杂泛酸，配用左金丸；胃热偏盛可加生石膏、知母、玉竹、芦根清胃泄热；便秘明显加郁李仁、瓜萎仁等润肠；痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手等理气而不伤阴的药物。

6 临证要旨

小儿“肝常有余”，当前，由于儿童学业繁重，参加的各种类型课外辅导班过多，导致精神压力较大，肝失疏泄。故《四圣心源》曰：“土气不升，故赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。”肝木横逆克脾土，肝脾失调则肝气犯脾(胃)之胃脘痛发生较多，临证治疗关键是抓住疏肝止痛的要旨。诚如《素问·宝命全形论》云:“土得木而达”。临证之时，每喜用痛泻药方以疏肝解郁加减治之。

痛泻药方出于《丹溪心法》卷二，由焦白术、炒白芍、北防风、广陈皮4味药组成[2]。有补脾泻肝，缓急止痛之效，用以治疗肝实脾虚所致腹痛、腹泻，故名曰“痛泻要方”。以“肝旺克于脾土，脾气受伤而然[3]。”明代此方记载于《景岳全书》，此方具有泻肝木、补脾土、调气机、祛湿邪之功，既补虚又祛邪，标本兼顾。方义就是补脾泻肝，缓急止痛。痛责之肝，肝责之实，脾责之虚。从脏腑辨证用药的角度，主治重点在于肝脾，亦“土虚木贼”。方中白术辛甘性温、燥湿健脾助运；白芍味酸性寒、除湿止泻，敛阴，柔肝抑木；方中白芍与白术同用，能养肝健脾、肝脾并补；陈皮辛苦性温，理气和中，防风辛香升散，散肝舒脾，为理脾引经之药，善行全身有止痛止泻的功效，四药相合，随证加减，共奏舒肝健脾之功，用之得当，奇效非凡。

痛泻要方不仅适用胃脘痛伴有“痛泻”者。临证见腹胀腹痛以左少腹为主，腹痛必泻，泻后痛减，苔薄白，脉弦而缓。对于其他证候的小儿胃脘痛兼见肝气偏亢、肝火炽盛者如面色泛青，鼻周青黄，性情郁闷或脾气烦躁者，皆可加之而用，往往可以提高临床疗效。故余推崇叶天士:“凡醒胃必先治肝，欲安胃先平肝木，治肝可以安胃，治胃勿忘肝”之论。宗其法而用之，每收事半功倍之效。

[1] 周继莲.胃痛的中医治疗[J].亚太传统医药，2011，7(12):191-192.

[2] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京：中国古籍出版社，1999:81.

[3] 朱震亨.丹溪医集[M].北京：人民卫生出版社，1993：232.

(收稿日期：2014-09-24)