外侧入路结合ITS接骨板行踝关节融合术

程宇 杨惠林 徐明 吴贵忠 张洪涛

（苏州大学附属第一医院骨科，苏州 215006）

外侧入路结合ITS接骨板行踝关节融合术

程宇 杨惠林 徐明 吴贵忠 张洪涛*

（苏州大学附属第一医院骨科，苏州 215006）

背景：腓骨外侧入路接骨板固定进行踝关节融合已有文献报道，之后不断有学者提出新的手术入路及固定方法。

目的：观察腓骨外侧入路经外踝截骨结合肱骨近端ITS接骨板行踝关节融合的临床疗效。

方法：2012 年 11月至2013 年12月采用腓骨外侧入路经外踝截骨结合肱骨近端ITS 接骨板行踝关节融合术治疗严重踝关节炎患者9例，年龄44～65岁，平均55岁；合并踝关节内翻畸形4例，外翻畸形1例。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分比较术前与末次随访的疗效，术后根据踝关节 X 线片观察融合情况。

结果：术后切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。所有患者均获得随访，随访时间6～20个月，平均10个月；融合时间8～20 周，平均 14 周。AOFAS 踝-后足评分由术前的（41.5±9.4）分提高至末次随访的（82.2±6.9）分，有统计学差异（t= 28.02,P=0.000），末次随访时未出现内固定松动断裂等情况。

结论：应用外侧入路结合 ITS接骨板行踝关节融合术的融合率高，可有效缓解疼痛，纠正畸形并恢复功能，是治疗严重踝关节病损的良好选择。

踝关节；外侧入路；融合；ITS 接骨板；内固定

踝关节炎发展到终末期时，患者常有持续性疼痛伴骨性结构畸形，此时踝关节融合术是一种疗效确切、技术成熟的标准手术方法。Albert于 1879 年首次描述了踝关节融合术，之后不断有学者提出新的手术入路及固定方法[1-3]。2012 年 11 月至 2013 年 12月，我院采用外侧入路经外踝截骨结合肱骨近端ITS万向锁定接骨板（通用公司提供）行踝关节融合术治疗严重踝关节炎患者9例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共9例患者，男1例，女8例；年龄44～65岁，平均55岁；创伤性关节炎5例，类风湿性关节炎2例，骨关节炎2例；左踝3例，右踝6例；病程5个月～8年，平均3年。患者主诉踝关节肿胀疼痛，行走活动受限，查体可见合并踝关节内翻畸形4例、外翻畸形1例，关节僵硬，屈伸活动受限，踝部皮肤及软组织条件良好，无局部感染及皮肤破损，术前常规行踝关节正、侧位X线片及CT检查评估踝关节病变程度、力线改变及邻近关节退变情况。根据美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准，术前评分为（41.5± 9.4）分，所有患者均经正规保守治疗无效。

1.2 手术方法

全身麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后下肢上止血带。做外踝纵形切口，远端稍向前弧，依次切开皮肤、皮下、筋膜，拉开腓骨肌腱，骨膜下剥离暴露腓骨远端至外踝尖，在外踝尖上约 7 cm处，使用摆锯斜形截骨并取下腓骨远端，切断下胫腓联合韧带，显露胫骨远端及距骨，克氏针撑开器协助暴露胫距关节，清理关节内骨赘及纤维疤痕组织，彻底松解踝关节前后方软组织，如关节力线良好，使用刮匙和摆锯去除关节面软骨和骨皮质形成良好的植骨面，合并内、外翻畸形时，可行距骨及胫骨远端楔形截骨矫正，用克氏针在关节面下骨质均匀钻孔。将截下的腓骨远端修整为松质骨条，植入胫距关节。植骨完成后用克氏针临时固定踝关节于跖屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°，透视见下肢力线良好，用肱骨近端 ITS 接骨板塑形后反向倒置于胫骨和距骨外侧面，依次钻孔、测深、拧入合适长度的螺钉固定，再次透视确定下肢力线良好、踝关节畸形矫正、内固定位置满意后，冲洗切口，逐层缝合。

1.3 术后处理及疗效评定

术后常规石膏固定保护，术后第1日即可行足趾屈伸功能锻炼，每隔6周摄踝关节正、侧位X线片，临床和影像学检查均证实融合后，可允许患者逐渐负重行走。术后疗效评定采用AOFAS踝-后足评分，并与术前进行比较。

1.4 统计学处理

采 用 SPSS 16.0 统 计 学 软 件 ，AOFAS 踝-后 足 评分以均数±标准差（）表示，术前和末次随访的评分比较采用配对T检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

本组患者手术时间为 70～120 min，平均 83 min；切口均Ⅰ期愈合，未发生神经血管损伤、感染、皮肤坏死等早期并发症。9例患者均获得随访，随访时间为6～20个月，平均10个月。X线片检查提示融合时间为8～20周，平均14周，末次随访全部踝关节均已骨性融合。无内固定断裂、畸形愈合、融合失败等并发症发生，患者均主诉行走时疼痛症状基本缓解，对治疗结果表示满意。末次随访时AOFAS 踝-后足评分提高至（82.2±6.9）分，与术前相比有统计学差异（t= 28.02,P=0.000）。典型病例见图 1。

3 讨论

踝关节创伤、先天性发育障碍、类风湿性关节炎等疾病都可能继发胫距关节病变，引起严重疼痛、畸形及行走功能障碍，对于保守治疗无效的患者，手术能较好的缓解疼痛，恢复功能。踝关节置换术适应证较严格，假体寿命有限，翻修率较高，远期疗效不确切，故踝关节融合仍可视为终末期踝关节炎，尤其是伴有明显内、外翻跖屈畸形及重度骨质疏松症患者的标准治疗方案[4,5]。

与前正中入路、后侧入路等相比，经腓骨外侧入路可有效降低前方神经血管损伤的风险，同时腓骨截骨有利于放置接骨板固定而不增加局部软组织张力，术后切口感染及皮肤坏死风险也明显降低，本组患者均获得Ⅰ期愈合，未发生切口并发症。通过外侧入路行腓骨远端截骨不仅能够充分暴露胫骨远端及距骨前外侧面，还可以结合撑开器及内翻踝关节进一步显露内侧关节面，便于关节面的处理[6,7]，少数患者需加做内侧小切口，以显露并清理内踝间隙。本研究认为应该尽可能清除内踝软骨，因为内踝区域融合后可进一步稳定踝关节。术中截除的腓骨远端可作为植骨来源，避免了取骨造成的供区损伤，并缩短了手术时间。严重的踝关节炎患者常合并踝关节的内、外翻畸形，相较于前侧入路，外侧入路有利于用摆锯行楔形截骨，并获得平整的截骨面，矫正内、外翻畸形，恢复下肢力线。必要时可延长切口暴露距下关节，行胫距跟关节融合术[8]。

倒置的肱骨近端ITS万向锁定接骨板远端有5个螺钉孔可固定距骨，可提供30°范围的万向锁定，锁定螺钉能调整3次方向，便于提供足够数量的螺钉固定于距骨，解决了距骨截骨后体积较小而导致螺钉数目不足的问题，本组患者一般固定4～5枚螺钉于距骨，3～4枚螺钉于胫骨，在拧入距骨螺钉时需透视以避免穿过距下关节。而接骨板近端的滑动孔便于接骨板位置的调整，节约手术时间。ITS接骨板螺钉系统具有成角稳定性高，应力分散，抗旋转和抗拔出力较强，极大增加了固定强度，即使对于严重的骨质疏松症或骨缺损患者也有很高的生物力学强度，有效降低融合失败率。本组患者均I期融合，末次随访时未出现螺钉松动退出等并发症。施忠民等[3]提出通过外侧入路使用 Philos接骨板（Synthes公司提供）行踝关节融合术，取得了较好的疗效。相较于 Philos接骨板，ITS接骨板螺钉锁定范围较大，体积更薄，便于适度预弯，对软组织影响小，同时无预设螺纹，不会发生螺纹错扣，取钉更为简单，在手术操作过程中有一定的优势。

许多学者认为踝关节融合的最佳位置是背伸0°、外翻 0°～5°、外旋 5°～10°，距骨中立位或轻度后移。后足外翻可保持跗中关节活动度，距骨轻度后移 有 利于步行 时足趾离 地 以减少 前 足承重[9-11]。然而，踝关节融合后距下关节，活动度代偿性增大，易发生 骨 关节炎[12]，因 此 术前需仔细评估距 下 关节情况，对于明显的距下关节退变或有症状的患者，可利用ITS肱骨近端接骨板行胫距跟关节融合术，外侧入路便于处理距下关节面，去除关节软骨，将接骨板固定于胫骨距骨及跟骨外侧面，必要时予以空心加压螺钉加强固定[13]。本组中 1 例同时行胫距跟关节融合术，跟骨和距骨分别打入3枚螺钉，固定坚强，术后疗效满意。外侧 ITS 接骨板融合术后，无法重建外踝，不可避免增加腓骨肌腱松弛脱位等的风险，然而本组患者至末次随访均未发现该类并发症，可能与随访时间较短，病例数较少有关。同时对于踝关节融合的远期疗效尤其是邻近关节退变等情况有待长期观察研究。

外侧入路结合倒置的肱骨近端 ITS 万向锁定接骨板行踝关节融合术操作简便、手术时间较短、术后伤口并发症少，且接骨板的设计能提供足够数量的锁定螺钉固定于踝关节两端，具有较高的固定强度，踝部的稳定性高，从而提高融合成功率，临床疗效满意。

[1] 俞光荣.踝关节融合术的治疗进展.中华医学会第十届骨科学术会议暨第三届国际COA学术大会,2008.

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[13] 张弛,顾文奇,施忠民,等.经外踝截骨锁定接骨板固定的胫距跟关节融合术的应用.中华创伤骨科杂志,2012,14(4): 309-312.

*通信作者：张洪涛，E-mail:chengyusz@126.com