脊柱关节炎分类标准的演变

杨金水 张江林

. 综述 Review .

脊柱关节炎分类标准的演变

杨金水 张江林

脊柱关节炎 ( spodyloarthritis，SPA ) 是一组互相关联的，通常侵犯脊柱、外周关节、关节周围结构的多系统炎性疾病，包括强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS )、银屑病关节炎 ( psoriatic arthritis，PSA )、反应性关节炎 ( reactive arthritis，REA )、赖特综合征 ( Reiter’s syndrome，RS )、炎性肠病关节炎 ( inflammatory bowel disease arthritis )、幼年发病的脊柱关节病以及分类未定的脊柱关节病。

这组疾病有些共同特点：① 具有家族倾向性；② 与人体白细胞抗原 HLA-B27 有不同程度的相关性，尤其以AS 和赖特综合征多见；③ 在临床上，各疾病间常单独出现或同时出现以下表现，如银屑病样皮疹或指甲病变、眼炎、口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、坏死性脓皮病以及血栓性静脉炎等；④ 炎性的外周关节炎常为病程中突出的表现；⑤ 无皮下类风湿结节；⑥ 类风湿因子阴性 ( 既往曾为此称血清阴性的脊柱关节病 )；⑦ X 线片证实的骶髂关节炎；⑧ 病理上多集中在肌腱端周围及韧带附着于骨的部位，而不在滑膜上；非肌腱端的改变可发生在皮肤、眼、肺实质及主动脉瓣上[1-2]。

1961 年罗马 AS 标准

AS 是一个古老的疾病，有报道在包括 Rameses 二世的许多埃及法老都有骨骼异常。同时 1850 年，Brodie 就报道了 1 例 31 岁的男性出现 AS 的表现。在 1884 年德国的 Struempell 也报道了 2 例脊柱和髋关节完全强直的病例。此后，俄国的 von Bechterew、法国的 Marie 也相继报道了该病[3]。随着 AS 的报道不断增加，该病逐渐的走入的人们的视野，人们对该病的认识也再不断地提高。1961 年国际医学科学组织协会在罗马召开的研讨会上首次提出了 AS 的分类标准。该标准包括 5 项临床指标和1 项影像学指标。5 项临床指标为：① 下腰部疼痛伴僵硬至少持续 3 个月以上，休息后不缓解；② 胸部疼痛僵硬；③ 腰椎活动受限；④ 胸廓扩张受限；⑤ 有虹膜炎或其后遗症的病史或证据。影像学指标为：X 线显示 AS双侧骶髂关节变化特点 ( 这需排除双侧骶髂关节骨关节炎 )。确诊 AS：须满足 X 线双侧 3～4 级骶髂关节炎，加上至少 1 条临床标准；或至少 4 条临床标准[4-7]。

1966 年纽约 AS 标准

在罗马标准的使用中，人们逐渐发现 X 线片显示骶髂关节炎的重要性，同时也发现在临床指标中多偏向于主观标准，缺乏客观性，使得标准的敏感度和特异度受到影响。于是在 1966 年于纽约召开的国际研讨会上，国际医学科学组织协会对罗马标准进行的修改，由于胸部疼痛的低特异性和葡萄膜炎的低敏感性而删减了这 2 条临床指标[8]，同时对其它 3 条临床指标及骶髂关节 X 线分级进行了更详尽的描述，使之更加具有客观性。( 1 ) 临床指标：① 腰椎前屈、后伸、侧凸 3 个方向活动受限；② 腰背结合部或腰椎疼痛；③ 胸廓活动度 ( 第 4 肋间隙水平 ) ＜2.5 cm。( 2 ) 骶髂关节 X 线分级 ( 0～4 级 ) ：( 0 级 ) 正常骶髂关节；( 1 级 ) 可疑的改变；( 2 级 ) 微小异常，局限性的侵蚀、硬化，关节间隙无改变；( 3 级 ) 肯定异常，重度或进展性骶髂关节炎，伴有以下 1 项 ( 或以上 ) 变化：侵蚀、硬化、增宽 / 狭窄或部分强直；( 4 级 ) 严重异常，完全性关节强直[8]。在诊断方面，也将 X 线在骶髂关节炎诊断中的作用上升到了一个新的高度。( 3 ) 诊断：1 ) 肯定的AS：双侧 3～4 级骶髂关节炎伴 1 项及以上临床表现；单侧 3～4 级或双侧 2 级骶髂关节炎伴第 ① 项或第 ②＋③项临床表现。2 ) 可能的 AS：双侧 3～4 级骶髂关节炎而不伴临床表现者[4,6]。

1984 年修订的纽约 AS 标准

随着对腰背疼痛关注的增加，人们逐渐认识到 AS 的慢性腰背痛与其它疾病引起的慢性腰背痛 ( 如机械性腰背痛 ) 的不同。1977 年 Calin 等[9]提出了炎性腰背痛的标准：① 发病年龄＜40 岁；② 背痛时间＞3 个月；③ 隐匿起病；④ 伴晨僵；⑤ 活动后改善。满足 5 条中至少 4 条可诊断炎性腰背痛。

基于对该病更加深入的认识，1984 年对纽约标准进行了修改，突出了炎性腰背痛与其它腰背疼痛的区别，很好地平衡了主观和客观的临床指标。( 1 ) 临床指标：① 下腰痛至少持续 3 个月，活动后减轻，休息后不缓解；②腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限；③ 扩胸度范围较健康同龄人和同性别者减少。( 2 ) 放射学骶髂关节炎标准：①单侧骶髂关节炎 3～4 级；② 双侧骶髂关节炎 2～4 级。在诊断方面重新调整了 X 线骶髂关节炎的地位，对其诊断进行了改良，形成了沿用至今的 AS 诊断标准。( 3 ) 诊断：( 1 ) 肯定 AS：满足放射学标准和临床标准 1～3 中的任何 1 条。( 2 ) 可能 AS：符合 3 项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准，除外其它原因所致骶髂关节炎者[4,6]。

Amor 和 ESSG 分类标准

1984 年修订的纽约标准使得 AS 的诊断上了一个新台阶。但是由于 X 线存在局限性，其只能识别炎症所致的结构改变而非炎症本身，使得其只能发现较晚期的骶髂关节炎。一个炎性腰背痛的患者需要数年的时间才会出现 X 线上骶髂关节炎。在一项研究中，有 88 例患者具有早期 AS的临床特点 ( 炎性腰背痛加其它特点，如外周关节炎、足跟疼痛、急性葡萄膜炎或高水平的急性时相反应物 )，但具有正常的骶髂关节 X 线。36% 的患者在 5 年后出现了X 线骶髂关节炎表现，59% 的患者在 10 年后才出现[10]。1984 年的纽约标准无法涵盖更早期的 AS。因而，在 20 世纪 70～80 年代，欧洲的学者们提出了脊柱关节病及血清阴性 SPA 等词，来表示临床上出现的具有 AS 部分特征，同时不能满足 1984 年修订的纽约标准的不同于类风湿关节炎的患者。在此情况下，法国的 Amor 和欧洲脊柱关节病研究小组 ( ESSG ) 提出了 SPA 的分类标准。

Amor 标准：( 1 ) 评分标准：① 夜间或早晨腰背痛伴晨僵 ( 1 分 )；② 非对称性的少数关节炎 ( 2 分 )；③ 臀部疼痛，相互影响到右侧或左侧 ( 1 分或 2 分 )；④ 腊肠指( 趾 ) ( 2 分 )；⑤ 足跟部疼痛 ( 2 分 )；⑥ 虹膜炎 ( 2 分 )；⑦ 在关节炎发作前 1 个月伴有非淋菌性尿道或盆腔炎( 1 分 )；⑧ 在关节炎发作前 1 个月有急性腹泻 ( 1 分 )；⑨ 有银屑病病史或龟头炎和 ( 或 ) 炎症性肠炎 ( 溃疡性结肠炎或克隆恩病 ) ( 2 分 )；⑩ 放射学的发现：骶髂关节炎 ( 双侧＞2 级或单侧＞3 级 ) ( 3 分 )；遗传学背景：HLA-B27 阳性和 ( 或 ) AS、赖特综合征、虹膜炎、银屑病或慢性病家族史 ( 2 分 )；非甾体抗炎药 ( NSAIDs ) 治疗后 48 h，风湿病的症状明显消除或改善，停药后 48 h 疼痛复发 ( 2 分 )。( 2 ) 诊断：上述 12 条标准中，达到 6 分可归类为 SPA[11]。

ESSG 标准：( 1 ) 主要标准：① 炎症性脊柱疼痛；② 不对称性或以下肢关节受累为主的滑膜炎。( 2 ) 其它标准：① 阳性家族史；② 银屑病；③ 炎性肠病；④ 在关节炎发作以前有尿道炎、盆腔炎或急性腹泻；⑤ 臀部两侧交替性疼痛；⑥ 肌腱端病；⑦ 骶髂关节炎。( 3 ) 诊断：满足 1 项或 2 项主要标准，再加上其它标准的 1 项，即可考虑为 SPA[12]。

在这两项分类标准中，X 线骶髂关节炎不再处于中坚位置，Amor 的标准从一个整体的态势来评价早期的 AS，ESSG 的标准则倾向于 SPA 的两个方面：炎症性脊柱疼痛及非对称性或以下肢关节受累为主的滑膜炎。这两个分类标准的提出，宽阔了人们的视野，使得对 SPA 的研究进入了一个新纪元。

2009 年 ASAS 分类标准

在明确诊断 AS 的患者与无 X 线骶髂关节炎的早期患者比较中，疾病的活动度、疼痛的程度、治疗的需求及生活质量上的影响并无明显差异。这提示无 X 线骶髂关节炎可能是同一疾病的不同时期的表现，这使得早期诊断显得尤为重要。同时在无明确 X 线骶髂关节炎的患者中，核磁共振 ( MRI ) 是显示其活动性骶髂关节炎的重要诊断工具。在两项研究中，都发现 MRI 提示的活动性骶髂关节炎分别在 3 年和 7 年后出现了 X 线骶髂关节炎表现，这再次说明了 MRI 是诊断早期 AS 的一项重要的工具[13-17]。

基于早期诊断，早期治疗以及系统评价 SPA 的目的，2003 年 ESSG 成员及全球各国 AS 专家组成了国际SPA 评估小组，并于 2009 年公布了 ASAS 推荐的中轴型SPA 分类标准：( 1 ) SPA 的特征：① 炎性腰背痛；② 关节炎；③ 肌腱端炎 ( 足跟 )；④ 葡萄膜炎；⑤ 指 ( 趾 ) 炎；⑥ 银屑病；⑦ 克罗恩病 / 溃疡性结肠炎；⑧ 对 NSAIDs 治疗反应好；⑨ 有 SPA 家族史；⑩ HLA-B27 阳性；CRP升高。( 2 ) 诊断：影像学提示骶髂关节炎加上 ≥ 1 个 SPA特征；或 HLA-B27 阳性加上 ≥ 2 个其它 SPA 特征[18]。

ASAS 同时对炎性腰背痛的标准进行了修改：① 发病年龄＜40 岁；② 隐匿起病；③ 活动后改善；④ 休息后不能改善；⑤ 夜间痛 ( 起床后改善 )。满足以上 5 条中的4 条考虑存在炎性腰背痛。相比于以往的标准，删减了发病时间＞3 个月同时增加了夜间痛，使得静息痛更加突出，同时对于＜3 个月的炎性腰背痛能更早的诊断，进一步推进了早期诊断 SPA 的目的。

ASAS 于 2010 年发布了外周型 SPA 分类标准：关节炎、附着点炎或趾炎；加上≥1 个 SPA 表现：葡萄膜炎、银屑病、炎性肠病、前期感染史、HLA-B27 阳性、影像学骶髂关节炎 ( X 线或 MRI )；或加上≥2 个 SPA 表现：关节炎、附着点炎、趾炎、炎性下腰痛史、SPA 家族史[19]。

ASAS 分类标准的敏感性为 82.9%、特异性为 84%，而 ESSG 标准只有 70.7% 和 63.5%，Amor 标准有 69.4% 和78.4%。相比之下，ASAS 分类标准可以更明确的区分中轴型和外周型的 SPA[20]。

从疾病的发现，到发掘其共同的特点，再到研究其发病机制、病理生理、基因等各个层面，都能从其诊断标准的演变中看到其发展历程。SPA 是一组相互关联的疾病，有共同的特点，其所致患者的脊柱和关节强直，严重影响了患者的工作和生活，同时其心血管等方面的并发症常常是其不良预后的关键。早期诊断早期治疗显得尤为重要，只有更早的干预该病，才能改善患者的生活质量。尽管诊断标准的不断修订有助于我们早诊断早治疗患者，但敏感性提高，特异性并未大幅提高，误诊的可能性应警惕。

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( 本文编辑：王永刚 )

Evoluation of the criteria for spondyloarthritis

YANG Jin-shui, ZHANG Jiang-lin. Department of Rheumatology,Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC

Spondyloarthritis is a group of interrelated diseases, including ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, reactive arthritis, Reiter’s syndrome, infammatory bowel disease arthritis, juvenile onset spondyloarthropathy and unclassified spondyloarthropathies. Ankylosing spondylitis is the original type of such diseases. They have something in common, such as family history, HLA-B27 related, clinical manifestations, sacroiliac joint, enthesis and ligament involved and so on. Although the pathogenesis of the disease is not yet clear, its criteria is gradually updated with the deepening of research on the disease. From Rome criteria to New York criteria for ankylosing spondylitis,we become more objective. From Amor and ESSG criteria to ASAS criteria for spondyloarthritis,we are more inclined to the early diagnosis and treatment of the disease to improve the prognosis. This paper reviews the evolution of criteria to analyze the discovery, awareness and research of the disease for early control and the improvement of the prognosis.

Osteoarthritis, spine; International classifcation of diseases; Classifcation; Spondylitis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.010

R681.5, R682.3

100853 北京，解放军总医院风湿科

张江林，Email: zhjl1966@vip.sina.com

2014-08-07 )