内眦赘皮矫正术中常遇到几个问题的探讨

刘 斌， 邓辰亮， 郑江红

内眦赘皮矫正术中常遇到几个问题的探讨

刘 斌， 邓辰亮， 郑江红

内眦赘皮； 眼睑； 内眦韧带

东方人存在内眦赘皮的比例达到了总人口的40%～90%[1]。其中，中国、韩国及日本等之间又有不同的比例差异。1860年，Von Ammon 首次将内眦赘皮通过外科手术进行矫正，并引入“内眦赘皮”这一概念[2]。内眦赘皮矫正术的发展，是从单纯切除赘皮到交叉互换皮瓣位置，从简单到复杂再回归简单的过程。目前，内眦赘皮矫正术有多种方法，但笔者通过对内眦赘皮矫正史的研究发现，该矫正术最终趋于同一个目标：即通过最简单的手术设计达到充分矫正内眦赘皮且不留瘢痕的目的。在内眦赘皮矫正术的术前设计及术中处理上，很多医师遇到了一些把握不准的问题，这些问题同样在相关文献中也多次出现，笔者通过复习相关文献并结合临床经验，将常遇到的几个相关问题归纳如下，与学者们共同探讨。

1 关于内眦赘皮的成因问题

只有了解内眦赘皮形成的原因，才可能有更加合理的手术设计。

最早时，人们认为内眦赘皮的形成仅是由于某些人的内眦处皮肤过多堆积形成，并将其当做一种皮肤畸形而进行简单地切除处理。Von Ammon 通过在两内眦连线中点的鼻根部行“椭圆”形或“纺锤体”形(长轴与鼻背平行)的皮肤切除，然后缝合，使堆积在内眦部的多余皮肤向鼻根部牵拉[2]，消除赘皮。之后，有学者提出了其他类似的切除法，如“半月”形、“箭头”状切除术、“飞镖”形切除术(S Lessa, 1984年)等，但这些方法均建立在“内眦赘皮的形成是因内眦处皮肤过多堆积造成的”这一比较单纯的认识基础上。显然，这种直接切除的方法，很容易导致赘皮复发及明显的瘢痕残留。

直到1904年，M Rogman意识到内眦赘皮的形成，并非简单的内眦处皮肤过多引起，而是由于该处垂直方向上的皮肤较水平方向相对不足所致，故提出了通过“两三角皮瓣交叉换位”来弥补垂直方向上皮肤不足的缺陷，从而矫正内眦赘皮。而Sheehan和Imre的“Z字成形术”均对前者三角瓣的方位稍加调整后，效果明显改善[3]。1932年，VP Blair 等首次强调内眦赘皮的治疗原则是“内眦皮肤的重新排列布置，而非单纯皮肤切除”，并将Z字成形术应用于睑裂狭小的患者。上述学者对于内眦赘皮成因的认识，虽有了初步地研究，但仍停留在皮肤层面，并未对内眦部的解剖学特征加以阐述。

1984年，del Campo[4]发现，内眦赘皮患者的内眦韧带均较正常人长，需要折叠或者固定于鼻背筋膜上。Jordan 和Anderson[5]认为，赘皮是因其下方肌纤维的牵拉而造成皮肤紧张，故需要切除赘皮下的肌肉连接。韩国学者Lee 等[6]认为，赘皮形成的最主要原因是内眦韧带浅头及眼轮匝肌所发出的纤维与内眦部皮肤相连致赘皮形成，所以，只要切断二者间的连接，消除牵拉力，即无须重新配置皮肤，赘皮即可矫正。近年来，国内学者通过对尸体解剖及术中观察也提出了类似理论[7]。高莎莎等[8]通过对尸体内眦处标本的组织学观察，发现存在内眦赘皮的患者均伴有内眦韧带至皮肤的纤维连接以及眼轮匝肌错构现象，故证明了以上学者结论的正确性。

2012年，Kakizaki 等[9]提出了更新颖的观点，他们通过观察尸体眼睑标本发现：内眦赘皮的形成取决于上睑内侧倾斜方向的眶隔前眼轮匝肌(眼睑轮匝肌分为眶隔前轮匝肌和睑板前轮匝肌)肌间纤维的走行方向，并发现其与赘皮的走向一致，而且，无论是睑形、睑板形还是眉弓形，它们的不同之处在于斜向的眶隔前眼轮匝肌对哪一部分影响最大。由此观点推测：未出现赘皮的患者，是因内眦处受睑板前眼轮匝肌的影响，而非眶隔前眼轮匝肌的影响。因此，学者认为矫正内眦赘皮，只需将内眦部受眶隔前眼轮匝肌影响的部位改变为受睑板前眼轮匝肌影响的部位即可。对于这一理论的正确性，还有待于我们进一步的证实。

至此，我们基本对东方人内眦赘皮的成因有了清楚的认识，归纳为以下几点：①鼻背低平；②内眦部位垂直方向上的皮肤较水平方向相对不足；③鼻背皮肤较内眦皮肤厚；④内眦韧带及眼轮匝肌发出的纤维与内眦处皮肤连接，致该处皮肤牵拉；⑤内眦处眼轮匝肌错位；⑥内眦韧带过长；⑦可能与内眦处受眶隔前眼轮匝肌的影响，而非睑板前眼轮匝肌的影响相关。另外，从胚胎学角度看：可能由于胚胎早期眼球向内侧移动的速度快于眼轮匝肌，从而导致内侧眼轮匝肌堆积，最终形成赘皮。

2 关于内眦赘皮的分类问题

内眦赘皮可以分为两大类，即先天性内眦赘皮和后天性内眦赘皮。在先天性内眦赘皮中，有一类特殊的赘皮，即由遗传性疾病而引起的内眦赘皮，如唐氏综合征。该病不仅存在内眦赘皮，还伴有睑裂狭小、上睑下垂等症状；后天性内眦赘皮多由外伤所致。笔者重点讨论正常东方人带有种族特色的先天性内眦赘皮。

1952年，WS Duke-Elder根据解剖学原理，对Von Ammon提出的先天性赘皮的分类(睑形、睑板形及眉形)以及Braun提出的“倒向形”[2]进行了归纳总结，并提出了“Duke-Elder分型法”[10]，即睑形、睑板形、眉弓形及倒向形，并且一直沿用至今。但Mulliken 认为，这种分型对内眦赘皮的治疗无实际意义。因为，在术式的选择上几乎无人是根据该分型进行的，术中也不会因为这种分型的不同而对手术操作造成影响，任何一种内眦赘皮矫正术几乎都可以对这几种类型进行矫正[2]。随着东方学者对蒙古人种的深入研究，发现该分类方式存在一定的弊端，并认为Duke-Elder分型不适用于亚洲人。亚洲人因先天缺乏上睑皱襞，故睑形与睑板形难以区分[11]。因此，该分型虽能使我们更好地理解赘皮的走向，但在临床实践中并不常用。

Park[12]根据上睑皮肤遮盖泪湖的程度及外观形态，将内眦赘皮分为4型：Ⅰ型，无赘皮；Ⅱ型，泪湖被部分遮盖；Ⅲ型，泪湖被全部遮盖；Ⅳ型，倒向型。其中，亚洲人最常见的是Ⅱ型和Ⅲ型。对于这两型内眦赘皮，Wang 等[13]根据泪湖被覆盖程度并结合赘皮宽度来进一步细分：泪湖覆盖50%以下且赘皮宽度小于2 mm者为轻度；全部覆盖且赘皮宽度大于4 mm者为重度；介于两者之间的为中度。该分类为临床选择矫正内眦赘皮的方法提供了依据。

3 关于手术方法的选择问题

我们从“皮瓣”角度将目前应用的内眦赘皮矫正方法归纳为以下3大类。

第1类，通过“皮瓣旋转换位”来解决垂直方向上皮肤相对不足的问题，最具代表性的是各种形式的“Z”成形术，以单“Z”形矫正术方法最多。20世纪90年代，亚洲人针对蒙古人种的内眦特点设计出了更适合东方人的手术方法，最具代表性的术式为Park Z成形术及改良后的Park Z成形术[14]。目前常应用的术式还有Root Z内眦赘皮矫正术[10]、改良的Z成形术[15]、精确设计的Z成形术[16]；双Z成形术适用于外伤后瘢痕形成所致的赘皮，Hu 等[17]从三维立体层面提出了双Z形内眦赘皮矫正术等；多Z成形术，一般与皮瓣推进等其他技术联合使用，如Mustardé技术和改良Mustardé技术[11]，主要用于较严重的先天性内眦赘皮或外伤性内眦赘皮的矫正。这些Z成形术在设计的具体细节上虽有不同，但基本原理是一样的，即通过邻位皮瓣间交叉互换位置，减小某一轴线上的皮肤张力，从而解决该方向上皮肤的相对不足问题。

第2类，通过“皮瓣推进”的方法矫正局部皮肤过多或不足问题。目前，利用该原理形成的手术方法较多，但其最基本的形式是V-Y推进技术。1909年，A Verwey 应用Y-V皮瓣推进行内眦赘皮矫正，为后来的各种皮瓣推进术奠定了基础。20世纪90年代，Kao 等[3]提出的Y-V推进术是对早期西方人Y-V术的改良，这种改良更适合内眦皮肤易长瘢痕的东方人，该方法通过用推进(advancement)代替旋转换位(transposition)，实现了瘢痕最小化。V-Y推进技术还有periciliary Y-V内眦赘皮矫正术[18]，即将手术切口放置在距睑缘皮肤黏膜交界线1 mm以内，使术后瘢痕更加隐蔽。也有学者将切口设置于上下睑缘处[19]和反向V-Y推进内眦赘皮矫正术[20]，该设计目的是使水平方向上相对较多的皮肤“退缩”到垂直方向上。

第3类，即皮瓣旋转与推进的联合使用。Mustardé技术、改良后的Mustardé技术、W成形术[2]、VM成形术[21]、Uchida的split V-W术及改良的“劈开的V-W法”[22]，常与Y-V成形术及Z字成形术联合应用。由于该类方法存在设计复杂、操作难度大、不易掌握、术后瘢痕明显等缺点，故并不常用，一般仅用于治疗严重的先天性内眦赘皮及外伤性内眦赘皮。

目前，矫正内眦赘皮方法的选择，最大的不同点在于皮瓣的设计，即皮肤层面上设计的不同。Lai 等[23]提出了“按照解剖学层次矫正内眦赘皮”的新理念，即分别从皮肤层、肌肉层和内眦韧带层进行Z形皮瓣成形、肌切开术和内眦韧带折叠术，这一理念使我们的手术思路更加清晰，更加条理化地根据内眦赘皮的轻、中、重程度，选择合适的手术方式。轻度者，选择V-Y推进法、periciliary Y-V内眦赘皮矫正术，即手术切口放置在距睑缘皮肤黏膜交界线1 mm以内，使术后瘢痕非常隐蔽；中度者，选择单Z成形术，在具体细节设计上，不同的整形医师可根据个人的经验进行选择，只要坚持最简原则即可。笔者常用 Root Z-内眦赘皮矫正术，该方法设计简单，切口短小，并且联合重睑成形术，将横行切口线隐藏在重睑线内，外观自然；重度者，可根据具体情况选择较为复杂的术式，如双Z及多Z成形术、改良Mustardé术、VM成形术、split V-W术。

4 联合重睑成形术的内眦术式选择

单睑与内眦赘皮并存是“小眼睛”东方人的容貌特点之一，而想通过“重睑成形术+内眦赘皮矫正术”获得一双漂亮的大眼睛者越来越多。2000年，Lee等[6]提出了“out-fold型双眼皮”(即皱襞内侧末端不与内眦相交，而是在离内眦3～5 mm处结束，且始终平行于睑缘)和“in-fold型双眼皮”(即皱襞内侧末端与上睑缘相交于内眦点)的概念，并认为前者更符合现代人的审美观点。Park[14]赞同Lee的观点，并对之前其提出的“Z形内眦赘皮矫正术”进行了改良，即改变了原来横行切口的方向，使其调整为斜向内上方且与水平线呈45°夹角，目的是为了使重睑线在到达内眦处时仍能与上睑缘保持平行而不汇聚。

2006年，日本学者T Fujiwara在介绍改良的“劈开V-W法内眦赘皮矫正术”时提到：在日本，人们更喜欢in-fold 型的双眼皮。而在中国，更多学者似乎也认为in-fold型更受欢迎。如Zhang 等[24]通过调查显示前者满意度更高，因为前者术后瘢痕不明显，且更加符合亚洲人眼睛的自然美。 Chen 等[19]认为，如果out-fold型的双眼皮矫枉过度，形成的双眼皮会给人一种假的、整过的感觉，而亚洲人多数更喜欢in-fold型双眼皮，因为它保持了亚洲人眼睛的自然外观，给人一种天生的，而不是通过整形做出来的错觉。当然，中国整形医师并非都赞同这一理念，如Liu 等[16]对Y Lee 的观点比较认同，认为大部分中国人更喜欢outie型的双眼皮，这种使重睑线内侧末端在距内眦点2～3 mm处逐渐消失的手术方法，术后效果更加美观，因为它虽然呈现出轻度西式化，但并未过度，甚至可以说恰到好处。对于哪种眼形更受欢迎、效果更好，医师的观点并不一致。但从以上学者的文献中不难发现，即使是同在亚洲，不同区域的人对眼形的审美标准也存在细微差别。韩国人在审美上更加趋于西式化，而中国人和日本人则相对保守些。所以，术式的选择应充分尊重患者的意愿，我们可以在术前设计时，为患者同时提供两种模式图片，让患者自己选择。只有这样，才会使患者对术后效果更加满意，这也是我们整形美容的宗旨。

5 关于内眦韧带折叠或固定的问题

约30年前，del Campo[4]在进行内眦赘皮矫正手术的过程中发现：存在赘皮的患者，其内眦韧带均较正常人长，并考虑这是造成内眦赘皮的原因之一，故建议将过长的内眦韧带进行折叠或固定于鼻背筋膜上，使其恢复正常。韩国BC Cho和KY Lee也赞同以上做法，并认为高加索人的内眦韧带普遍较蒙古人种的短。在临床操作过程中发现，内眦韧带的长度普遍在8～9 mm，而无内眦赘皮的亚洲人内眦韧带的长度通常在5 mm以内，所以，在矫正内眦赘皮时，将患者的内眦韧带通过折叠使其缩短4～5 mm，术后能减少瘢痕形成，降低赘皮的复发[25]。2012年，CS Lai 等认为，当韧带长度超过5 mm时，可进行韧带折叠缝合。

单从减小切口张力、缩小术后瘢痕、防止赘皮复发的角度考虑，术中将旋转或推进后的内眦皮瓣下方组织固定于内眦韧带或鼻背筋膜上，同样可以起到类似的效果，而且相对于前者，这种做法更加简单易行。其实，对于内眦韧带的处理，不仅仅是为了防止赘皮复发，我们在手术过程中发现，对于部分患者，只有切断内眦韧带的浅头，所设计的内眦皮瓣才能得到完全释放，从而使其到达理想的位置；对于那些内眦点位置相对于外眦过高、过低或者内眦间距过宽的患者，亦可通过将内眦韧带切断后重新固定于合适的鼻背筋膜上来达到美学标准。但需要注意，以上对内眦韧带的处理，均是针对内眦韧带“浅头”而言的，切莫损伤到内眦韧带“深头”，以免使眼睛失去空间立体感，变得过于平面化。因此，在是否进行内眦韧带处理的问题上，笔者认为，对于明显过长的韧带(如超过5 mm，甚至已达到8、9 mm)，可以进行适当折叠，但在一般情况下，我们只需要将旋转皮瓣或推进皮瓣的皮下组织固定于内眦韧带或鼻背筋膜上，便可达到减小切口张力，减少瘢痕形成和防止赘皮复发的目的。对于内眦点位置不佳的患者，可行内眦韧带切断后重新缝合固定于鼻背筋膜上，使内眦点达到理想位置。对于影响皮瓣移动的韧带可行直接予以切断，以使皮瓣得到完全释放。但要注意，切勿将韧带或皮瓣下方过度向鼻侧牵拉，因为这样常会造成术后内眦过于锐利，给人一种不自然的感觉。笔者在手术过程中，会将皮瓣固定于较近的内眦韧带上，而非较远处甚至鼻背筋膜上。

6 关于术后瘢痕问题

我们实施内眦赘皮矫正术的目的很明确，既能去除赘皮，又要达到“无瘢痕”的效果。但我们十分清楚，有切口就有瘢痕。前面提到的“无疤”，只是将瘢痕最小化，并且尽可能隐藏于不易察觉的地方。很多医师应用不同的手术方法进行赘皮矫正后，通过对患者的术后效果进行随访观察发现，大部分患者在术后3个月内，瘢痕增生较为明显，但3个月后瘢痕逐渐消退。随访6～12个月，绝大部分患者的瘢痕几乎全部消退，仅留下一浅浅的灰白线；仅有个别患者因瘢痕体质可能会留下明显的增生性瘢痕，可以在瘢痕内适当地注射糖皮质激素2、3次，可以使瘢痕基本平于正常皮肤表面。当然，对于一些要求较高的患者，最好建议患者不要行内眦赘皮矫正术，如果非做不可，可以尝试Lee等提出的“锚定内眦赘皮矫正术”，即仅通过重睑切口矫正内眦赘皮，而不再附加多余切口。但其缺点是操作难度大，术中易出血，耗时。所以，应慎重选择。

在现代亚洲人的美容手术中，关于眼睛的美容手术目前在数量上排第一位，而重睑成形术与内眦赘皮矫正术又占眼部手术的1/2以上。因此，如何通过手术为就医者创造出一双大而美的眼睛，是众多整形医师关注的焦点之一。笔者通过对内眦赘皮形成的原因与分类等问题，作一阐述和总结，希望能为读者对内眦赘皮及其目前各种相关术式有一更清晰的了解，为临床工作中对相关问题的处理提供帮助。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.020

2013-12-04)

200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院 整形外科

刘 斌(1984-)，男，山东梁山人，住院医师，硕士研究生.

郑江红，200233，上海交通大学附属第六人民医院 整形外科，电子信箱：zjhsh68@gmail.com