三步法睑袋整形术矫正泪槽和睑颊沟的临床应用

靳海涛， 黄 挺， 黄江山， 赵柏程， 欧阳霞， 谭朝中， 王志敏， 郭 璐

论 著

三步法睑袋整形术矫正泪槽和睑颊沟的临床应用

靳海涛， 黄 挺， 黄江山， 赵柏程， 欧阳霞， 谭朝中， 王志敏， 郭 璐

目的探讨一种矫正泪槽和睑颊沟的睑袋整形术的方法及疗效。方法对36例睑袋伴有泪槽和睑颊沟畸形者采用三步法睑袋整形术，包括保留完整的眼轮匝肌眶隔脂肪切除术、选择性释放眼轮匝肌支持韧带、去除多余的皮肤。结果本组共36例患者，术后均得到眶下区年轻化改善。随访3～18个月，下睑缘形态自然，无眼睑外翻发生，切口瘢痕隐蔽，患者对外观效果满意。结论采用三步法睑袋整形术对矫正伴有泪槽和睑颊沟畸形的患者，疗效确切，不良反应少，可恢复眶区年轻化效果，值得临床推广应用。

泪槽； 睑颊沟； 眼轮匝肌支持韧带; 眶区年轻化

在现代观念中，睑袋已纳入到中面部老化的范畴[1]，而泪槽和睑颊沟[2-3]畸形是影响中面部老化的重要因素，越来越受到整形外科医师的重视。目前，对睑袋伴有泪槽、睑颊沟畸形采用弓状缘释放眶隔缩紧术[4]、眶肌筋膜韧带提紧睑袋整形术[5]、眶隔脂肪重置术[6]等方法矫正，虽取得了一定的效果，但手术方法操作较复杂。自2011年6月至2013年6月，我们对36例患者采用三步法睑袋整形术，包括眶隔脂肪切除、眼轮匝肌支持韧带选择性释放和适量地去除皮肤，均获得了较满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共36例患者。女性30例，男性6例；年龄32～62岁，平均47岁。患者的下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜均有不同程度的松弛，同时伴有不同程度的泪槽和睑颊沟畸形。

2 手术方法

2.1 保留眼轮匝肌完整性的切口设计 患者取平卧位，在结膜面于睑板下缘2.0～3.0 mm处，用电刀在结膜中间位置平行睑板下缘切开结膜8.0～10.0 mm，经眶隔与下睑缩肌融合部进入眶隔前，于眶隔筋膜与眼轮匝肌筋膜之间向下分离达眶下缘(图1)。

2.2 眶隔脂肪的处理 根据术前和术中的容量判断去除眶隔脂肪的量，打开眶隔膜，显露眶隔脂肪并做适量地去除。

2.3 眼轮匝肌支持韧带的释放 沿眼轮匝肌筋膜深面，眶下缘骨膜上平面选择性地钝性松解眼轮匝肌支持韧带。垂直方向的剥离范围一般在眶下缘下8.0～12.0 mm；水平方向的剥离范围，应根据术前泪槽及睑颊沟畸形的程度来决定(图2)。

图1 经结膜入路切口,在眶隔与下睑缩肌融合部，眶隔前剥离路径及眶缘下剥离范围示意图2 眼轮匝肌支持韧带松解后，被阻挡的脂肪滑入颧颊部，使沟槽部容量增加

Fig1 Conjunctival incision at the fusion of OS and LER; ORL released in a supraperiosteal plane.Fig2 The prevented fat slide and coalesce with the cheek fat to increase the malar region volumes after retinacular ligament be loosen.

2.4 去除多余的皮肤 对需要去除多余皮肤的患者，嘱其用力张口，双眼上视，采用“夹捏法”于眼轮匝肌浅层去除多余皮肤，保持眼轮匝肌的完整性。用7-0尼龙线缝合切口。

2.5 术后处理 眶外侧用胶布做垂直方向的提升固定，切口外涂红霉素软膏，结膜面滴氯霉素眼药水，适当冰敷。术后7 d拆线。

3 结果

本组共36例患者。其中，1例1个月时出现下睑外侧部不同程度的膨隆，5个月后经皮肤入路切除适量的脂肪后，外观改善；1例发生轻度下睑退缩，患者满意而未再要求修复。其余患者随访3～18个月，睑袋、泪槽及睑颊沟畸形均获得较好的矫正，睑颊复合体恢复年轻态，效果满意(图3)。

4 讨论

中面部老化包括沟槽畸形(泪槽畸形和睑颊沟畸形)、新月体畸形、鼻唇沟改变和下睑形态的改变。泪槽和睑颊沟形成的原因主要有[2-3,7]：①眼轮匝肌发生退行性变而松弛，不能使眶部眼轮匝肌在休息位时与下眶缘紧密贴附，从而使眶隔内的脂肪移位疝出至原本由颧骨前间隙所占据的空间，形成沟槽。②眼轮匝肌支持韧带区的皮下脂肪减少。③组织容量减少，使眼轮匝肌与提上唇鼻翼肌的间隙形成凹陷。因此，对组织容量的保留和支持结构的恢复，非常重要。

4.1 切口选择 保留完整性的眼轮匝肌，选择结膜面入路行眶隔脂肪处理。邢新和薛春雨[8]认为，眶隔脂肪的处理有眶隔前入路和眶隔后入路。眶隔后入路容易显露和切除眶隔脂肪，不破坏眶隔的完整性和眼轮匝肌的神经支配，但在手术中，如果损伤Lockwood韧带，则容易造成眼球位置的改变；如果损伤下直肌和下斜肌，可能会造成眼球运动障碍甚至一过性或持久性复视。也有解剖研究证实，眶隔与下睑缩肌的融合部位位于睑板下缘2.5～3.4 mm处，所以，切口选择在睑板下缘2.0～3.0 mm，符合解剖学基础。而国内外学者在行结膜入路睑袋修复术时多倾向眶隔前入路[8-9]，且8.0～10.0 mm的结膜切口对于眼轮匝肌支持韧带的显露是足够的。

图3 三步法睑袋整形手术前后对比 a.术前(例1, 44岁) b.术后7 d(例1，未去除眶隔脂肪) c.术后9个月(例1) d.术前(例2，38岁) e.术后7 d(例2，适量去除眶隔脂肪) f.术后9个月(例2)

Fig3 Comparison between preview and postview of the three-step lower blepharoplasty. a. preview (Case 1, 44 years old). b. postview at 7 days (Case 1, no orbital septal fat resection). c. postview at 9 months (Case 1). d. preview (Case 2, 38 years). e. postview at 7 days (Case 2, little orbital septal fat resection). f. postview at 9 months (Case 2).

4.2 眶隔脂肪的处理 传统的睑袋修复方法，以切除眶隔内多余的脂肪为主，但可能会出现眶下缘凹陷、下睑退缩或加重眶下缘沟槽畸形。眶隔脂肪的处理原则，基本上以Hamra[10]提出的矢量眼原则为标准，保留眶隔脂肪不是绝对意义上的不切除眶隔脂肪，而是少量适当地切除；若患者具有阳性矢量眼以及过多的眶隔脂肪时，我们可根据术前和术中的容量判断，在松解眼轮匝肌支持韧带后做适量地眶隔脂肪切除。嘱患者的眼球向内侧时，如果眶外侧脂肪团过于膨隆，可行外侧脂肪的适量切除。我们未采用ST Hamra (1996年)发明的“弓状缘释放、眶隔脂肪转位及眶隔重置”技术，只是在骨膜上平面充分松解眼轮匝肌支持韧带后，保留眶隔脂肪或切除部分眶隔脂肪。

4.3 眼轮匝肌支持韧带的释放 根据术前泪槽及睑颊沟畸形的程度及范围，选择性释放眼轮匝肌支持韧带，一般在眶下缘下8.0～12.0 mm，显露出颧颊脂肪为止，对眶外侧筋膜增厚区及弓状缘无须松解释放及眶隔重置术。眼轮匝肌支持韧带被释放后，可以在骨膜上和眼轮匝肌深面形成一“口袋”，之前被“阻止”的眶隔脂肪可以滑入到“口袋”中，与颧颊部脂肪衔接；此操作不仅保持了眼轮匝肌的完整性，而且还可以使原来固定到眶缘下部的眼轮匝肌回缩移位至眶缘上部(图2)，使原来被眼轮匝肌支持韧带阻止的眶隔脂肪及可以滑动的脂肪向下移位更加容易，达到增加沟槽部位组织容量的目的。

4.4 泪槽韧带 Pessa[11]认为，泪槽韧带是泪槽畸形的主要病因，内侧的泪槽韧带逐渐延伸成双层结构的眼轮匝肌支持韧带，而泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带均属于骨膜韧带。因此，学者认为泪槽韧带是解剖学上的细化，眼轮匝肌支持韧带是泪槽韧带的延续。

4.5 保留眼轮匝肌完整性的意义 Goldberg[12]认为，皮肤与皮下组织层会随着患者的年龄增长而发生改变，但眼轮匝肌却仍保持解剖学和生理学的完整性；电镜分析还显示，年龄不会对运动单位、动作电位和肌肉收缩力产生较大影响。而保留下睑眼轮匝肌完整性，可以最大程度地减少术后并发症的发生。

4.6 中面部年轻化术式的比较 Patipa[13]报道的“三步法”，包括外眦支持、颊部悬吊、眼轮匝肌-颊部脂肪上提技术。其治疗原则：强调收紧、提升。主要针对中老年患者、下睑形态欠佳者及由面瘫导致的下睑功能改变的患者。该术式以提升为主，手术剥离范围局限，不适合中青年及睑袋伴泪槽畸形的患者。Rohrich 等[14]报道的“五步法”包括：①脂肪注射填充颧深部脂肪室；②经结膜入路去除下睑脂肪；③松解眼轮匝肌支持韧带；④外眦韧带固定术；⑤去除多余皮肤。“五步法”的治疗原则强调通过颧部容量的恢复，支持下睑及支持结构的松解，是针对所有初次行下睑手术的患者，无论是否伴有沟槽畸形。该术式强调通过眼睑塑形及眶周塑形来协调睑颊联合处，使中面部轮廓更加柔和，但其对鼻唇沟无改善。 我们采用的术式是在去除睑袋的同时，矫正眶下缘沟槽畸形。并根据睑袋、泪槽和睑颊沟畸形的解剖特点，重点对眼轮匝肌支持韧带进行充分松解和释放，无须对任何组织行重置固定，使眶隔脂肪滑入颧颊部来矫正下沟槽畸形，同时增加了眶下区的脂肪容量，使中面部年轻化效果得到改善。而术后下睑退缩的一个重要原因，是眼睑中层结构的瘢痕挛缩。本术式未破坏眶隔膜的完整性，同时也保留了眼轮匝肌的完整性，而且未采用“弓状缘释放、眶隔脂肪转位及眶隔重置”技术，理论上没有对下睑结构造成任何垂直方向的牵拉作用，当眼轮匝肌支持韧带释放后，通过自身调整释放的眶隔脂肪量来维持眶隔脂肪的相对稳定性。其优点：手术时间短，术后恢复快，矫正效果良好，较适合中青年和部分老年的患者。但该术式的手术视野显露受限，可能存在下睑错位的风险，以及脂肪去除量不充分等缺点。对于老年皮肤松弛、眼轮匝肌肥厚、眶隔脂肪明显疝出的患者，为防止下睑退缩，建议采用本术式后再行外眦韧带固定术[15]；对于想进一步增加眶下区丰满度的患者，可以采用自体脂肪或其他填充材料行下沟槽或颧部的填充。

总之，现代观念已将年轻化的治疗方案从传统的切除、收紧、提升，转变为支持结构选择性地松解、重新定位及容量的恢复来达到下睑支持结构和眶隔脂肪最大限度的平衡，这是矫正睑袋伴有泪槽和睑颊沟畸形的关键。

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Applicationofthethree-steplowerblepharoplastyincorrectingtheteartroughandpalabromalargroove

JINHai-tao,HUANGTing,HUANGJiang-shan，etal.
(DepartmentofCosmetic&PlasticSurgery,ZhuzhouCentralHospital,Zhuzhou412000,China)

ObjectiveTo explore a simplified and effective lower blepharoplasty to correct the tear trough deformity and palabromalar groove.MethodsThirty-six cases of lower eye baggy with tear trough deformity and palabromalar groove were treated with the three-step lower blepharoplasty, in which lower lid orbicularis oculi muscle was intact with orbital septal fat resection, the orbicularis retaining ligament (ORL) was selectively released and spare skin was removed.ResultsFollow-up were performed on 36 cases for 3 to 18 months, periorbital region was rejuvenative without lower lid malposition and visible scar. The patients were satisfied with the aesthetic outcomes.ConclusionThe three-step lower blepharoplasty plays an important role for the correction of tear trough deformity and palabromalar groove.

Tear trough; Palabromalar groove; Orbicularis retaining ligament; Periorbital rejuvenation

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.013

R622

A

1673-7040(2014)05-0293-04

2013-12-16)

412000 湖南 株洲，株洲市中心医院 美容整形科(靳海涛，黄 挺，黄江山，欧阳霞，谭朝中，王志敏，郭 璐)；中南大学湘雅第二医院(赵柏程)

靳海涛(1984-)，男，吉林长春人，主治医师，硕士.