阿司匹林——预防关节置换术后肺栓塞的新选择？

阿司匹林
——预防关节置换术后肺栓塞的新选择？

对于施行全关节置换术（total joint arthroplasty，TJA）的患者，术后预防静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）的理想方法目前仍不明确。华法林是常用的VTE预防药物，尽管有效，但患者肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）发生率及出血风险明显提高，需要定期监测。2012年美国胸科医师学会（American College of Chest Physician，ACCP）循证临床实践指南（第九版）首次明确将应用阿司匹林作为TJA术后PE的预防手段（证据推荐级别：ⅠB级），但缺乏对VTE不同预防方法的效果比较研究。本研究以TJA术后给予阿司匹林或华法林抗凝的患者为研究对象，比较两组在症状性PE总体发生率、倾向得分匹配后症状性PE的风险以及倾向得分匹配前后其他并发症和住院时间等方面的差异。

本研究回顾性收集2000年1月至2012年6月28 923例TJA手术患者，其中2 800例患者应用阿司匹林（325 mg，2次/日）预防VTE，26 123例应用华法林。均持续应用至术后6周。排除24例使用肝素或肝素衍生物的患者。记录患者术后90 d症状性PE和DVT发生率、伤口并发症（包括术后30 d内血肿、急性感染、伤口延迟引流）和死亡率。基于人口学和临床因素，采用Logistic回归模型匹配两组应用阿司匹林或华法林治疗的概率，控制潜在的偏倚变量；对数据进行多因素分析，以3∶1和5∶1的系数倾向性匹配合并症和人口学变量。

研究结果显示，在未匹配队列中，28 923例患者中284例（0.98%）出现症状性PE。阿司匹林组症状性PE发生率低于华法林组（0.14%vs 1.07%，P＜0.001），Fisher精确检验显示症状性PE OR值为7.57（华法林组/阿司匹林组）。倾向得分匹配后阿司匹林组症状性PE风险仍较低。3∶1匹配后阿司匹林组症状性PE发生率低于相匹配的华法林组（0.11%vs 0.67%，P=0.002），Fisher精确检验显示症状性PE OR值为6.36（华法林组/阿司匹林组)；5∶1匹配后，阿司匹林组症状性PE发生率仍低于相匹配的华法林组（0.11%vs 1.02%，P＜0.001），Fisher精确检验显示症状性PE OR值为9.69（华法林组/阿司匹林组)。

未匹配患者中阿司匹林组症状性DVT发生率显著低于华法林组（0.29%vs 0.99%，P＜0.001）。倾向得分匹配后阿司匹林组症状性DVT风险仍低于华法林组。3∶1匹配后阿司匹林组症状性DVT发生率低于华法林组（0.11%vs 0.91%，P＜0.001），5∶1匹配阿司匹林组症状性DVT发生率也低于华法林组（0.11%vs 0.81%，P＜0.001）。

未匹配患者中华法林组伤口并发症发生率和90 d死亡率显著高于阿司匹林组，但倾向得分匹配后两组之间发生率差异均不显著（除外伤口引流并发症发生率5∶1匹配后阿司匹林组低于华法林组，P= 0.016）。在未匹配和匹配患者中阿司匹林组平均住院时间均显著低于华法林组。

该回顾性研究（证据等级Ⅲ级）通过3种不同方法进行分析比较，结果表明，华法林组症状性PE和症状性DVT发生率始终高于阿司匹林组，提示阿司匹林可用于骨科手术后的抗凝治疗。这一研究结果为今后制定更为安全有效的术后血栓预防方案提供必要数据，亦提示未来开展前瞻性试验的必要性。

（摘自Raphael IJ,Tischler EH,Huang R,et al.Aspirin:an alternative for pulmonary embolism prophylaxis after arthroplasty?Clin Orthop Relat Res,2014,(472):482-488.杨庆磊译，尹庆水审校）