直肠癌术后并发吻合口漏及吻合口狭窄一例报告

赵兴旺 胡汉卿 刘正 王贵玉

直肠癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤之一[1-2]，随着直肠全系膜切除术(TME)及双吻合器的普遍应用[3-4]，越来越多的低位直肠癌患者可以实现低位、超低位保肛，同时用齿状线作为低位，超低位吻合保肛手术标准的建立，使保肛手术的比例逐步上升，保肛手术一方面提高了患者术后的生活质量[5-6]，但也不可避免地带来各种并发症。直肠癌低位前切除常见的并发症有吻合口漏、吻合狭窄和吻合口出血等[7]。持续的吻合口狭窄可能会转变为吻合口闭锁，如果伴发局部感染，导致吻合口附近炎性肉芽组织过度增生，症状严重者需要外科手术干预。我科曾收治了一位直肠癌术后发生吻合口漏、吻合口狭窄的患者，积累了一些经验与教训，现将此次病例与大家分享。

一、病例简介

新疆患者，男性，47岁，2011年10月28日，在A院行肠镜检查发现距肛门3～4 cm可见不规则肿物，病理提示为直肠中分化腺癌，并行短期放疗，2011年11月21日在B院行直肠癌扩大根治术(超低位吻合)，术后病理回报为直肠盘状隆起型中分化腺癌，肿瘤达浅肌层，上下切缘及基底部未见癌组织，淋巴结未见转移癌(0/10)。在住院期间，患者出现吻合口漏，给予肠外营养后痊愈。出院后患者单药口服卡培他滨，2.0g，一日两次口服(d1～d14)3周期。

2012年3月，患者出现鲜红色血便，血量少伴少量粘液，伴肛门下坠感，会阴部不适，同时有间断性发热，发热时体温最高可达38摄氏度，应用抗生素(具体药物名称及剂量不详)治疗后好转，停药20天后症状再次出现。行肠镜检查示吻合口距肛门3 cm，局部可见深凹陷。2012年4月20日患者再次复查肠镜，吻合口局部似有瘘口，患者遂于2012年7月于C院行小肠造瘘术，术后患者从小肠造瘘排气排便，较规律，不适症状缓解。

术后1年，患者病情平稳，希望还纳造口，遂于2013年10月6日就诊于我科。患者腹部可见陈旧性手术疤痕，右侧腹壁可见造瘘口一枚，色泽红润，血运良好。肛诊：胸膝位，进指4 cm可触及一环周肿物，质硬，活动度差，触痛，手指无法通过，退指指套染血。肿瘤标志物未见异常。于我院再次复查肠镜，明确吻合口处是否为肿瘤复发，肠镜回报示：进镜7 cm可见盲端，可见孔道，内镜不能通过，更换内镜(OLYMPUS，XP260)继续进入，内镜深入肛门约15 cm，可见孔道内黏膜不完整，有不规则溃疡位于孔道最深处，组织软脆，易出血。病理示：严重的炎性肉芽组织。PET-CT示直肠吻合口上方见连续异常放射性核素浓聚，CT于相应部位见软组织密度影，考虑炎性病变可能。与患者及家属沟通后，患者要求行小肠还纳术，遂给予灌肠，扩肛等充分的术前准备后，于2013年10月18日在全麻下行回肠造口还纳术，手术时间5 h，术中见腹腔粘连严重，探查无肿瘤复发迹象。游离未段回肠，由于造口距回盲瓣过近无法行回肠端端吻合，逐行回肠盲肠吻合。术后患者5日排气，7 日排便，便由黑色逐渐转为黄色，无鲜血附着。出院后，患者饮食睡眠良好，排便规律，便条也逐渐增粗，但在2013年12月开始出现便血，鲜红色，血量逐渐增多，并伴有肛管内刺痛感，疼痛难忍，伴有持续性低热。

2014年2月19日患者在当地医院复查肠镜示：距肛门6 cm处见直肠吻合通畅，其旁似见一瘘口，但肠腔内见黏膜溃烂，管腔僵硬，质硬，内镜不能通过，并又似见一瘘口。取病理示：吻合口黏膜急慢性炎，另见血凝块及炎性坏死物。患者因便血、肛管疼痛难忍再次就诊于我科，要求手术切除吻合口，解决不适症状，入院后，肛诊检查：胸膝位，进指4 cm可触及一环周肿物，质硬，活动度差，退指指套染血。CT示：直肠术后改变，周围渗出、粘连、肠腔变窄。因患者吻合口疼痛难忍，拒绝行肠镜，EUS等检查。在2014年3月6日再次为患者行剖腹探查术。进腹见小肠与腹壁，膀胱粘连，粘连松解后探查直肠吻合口，盆腔粘连严重，无法探及。因患者吻合口炎性较重，与家属再次沟通后，决定行腹会阴联合切除术。术后患者造瘘口排气排便良好。术后病理示：直肠吻合口断端肠黏膜糜烂、坏死、炎性肉芽组织形成伴多核巨细胞反应，吻合口旁结肠黏膜慢性炎，炎性肉芽组织形成，骶前隧道壁为炎性渗出及肉芽组织。患者术后给予骶前引流管冲洗，30 d痊愈出院。

二、病例讨论

本例患者病程较长，经过了多次手术，其主要问题在于吻合口漏并发吻合口狭窄，导致后续病情迁延。吻合口狭窄是直肠手术最常见的并发症之一[8]，主要与以下几个因素有关：(1)吻合器型号的选择[9]。吻合器选用过小，导致吻合口直径小。吻合器选用过大，造成肠壁损伤，愈合后形成瘢痕狭窄。(2)张力过大[10]。吻合张力过大，局部血运不良，吻合瘢痕增生导致狭窄。(3)局部血运。过度的游离与裸化可导致吻合口纤维组织增生，而引起吻合口狭窄。(4)感染[11]。吻合口感染及吻合口漏的发生，引起局部炎症反应，吻合口二期愈合时瘢痕形成。(5)肠管厚度。吻合时，吻合处直肠壁未完全裸化，吻合口肠管较厚，组织挤压过紧，乏氧，导致吻合口纤维组织增生形成狭窄。(6)吻合口废用[12]。预防性回肠造口使得直肠吻合口处于废用状态，易形成吻合口狭窄。分析本例患者的病史，可能由于吻合口漏及感染，导致局部炎症反应，吻合口瘢痕形成。本例患者在还纳造口后，重建的消化道无法恢复正常排气排便功能，并且盆腔粘连及炎症较重，遂行腹会阴联合切除术。虽然，患者在最后一次手术后提高了生活质量，但仍留给我们很多的教训与反思。

对于笔者的启示是直肠癌根治术消化道重建时，需要充分考虑到上述的危险因素，特别是进行过新辅助治疗的患者，更易出现吻合口漏及吻合口狭窄[13]。另外，还纳造口前，需要全面、详细地评价直肠的功能及吻合口状态，不仅仅要考虑消化道的完整性，还要对直肠的功能进行评估，避免还纳后出现排便功能障碍[14]。

三、专家点评

吻合口漏、吻合口狭窄是保肛手术的常见并发症，随着新辅助放化疗和低位超低位吻合的普遍应用，术后吻合口漏和吻合口狭窄的比例有增高的趋势。对本例患者而言，在行新辅助放疗和超低位吻合保肛手术后，发生吻合口漏，后续继发吻合口周围感染及吻合口狭窄，造成还纳后功能欠佳并伴有严重的局部刺激症状。因此，在保肛手术中，需要充分考虑影响吻合口愈合的关键因素，预防性回肠造口可以解决“粪便转流”的问题，但是无法解决吻合口的张力、血运及感染，需要合理选择适应证。本例患者提示我们，第一，如果第一次手术后发生吻合口漏，再次手术时选择Mile's术是不错的选择，尤其对于低位直肠癌患者行Mile's术是可以接受的。第二，行未段回肠造口时，要考虑造口还纳、重建消化道的合理性和便捷性。第三，吻合口漏后愈合的评价也至关重要。(点评专家：哈尔滨医科大学附属第二医院 王锡山教授)

[1] 赫捷，陈万青.2012中国肿瘤登记年报.北京：军事医学科学出版社，2012：29.

[2] 吕伟，张超.大肠癌基因治疗的现状和进展，中国癌症杂志，2004，14(5):482-485.

[3] Ruo L，Jose G.Major.20th-Center advancements in the managerment of rectal cancer. Dis Colon Rectum，1999，42(5):563-578.

[4] Knight CD，Gfiffen FD.An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler.Surgery，1980，88(5):710-714.

[5] Cornish JA，Tilney HS，Heriot AG，et a1.A meta-analysis of quality of life for abdominoperineal excision of rectum versus anterior resection for rectal cancer.Ann Surg Oncol，2007，14(7):2056-2068.

[6] 王锡山，低位超低位吻合保肛手术标准建立的意义与思考.中华胃肠外科杂志，2013，16(7)：613-615.

[7] 季加孚，步召德.吻合器在直肠癌外科手术中的合理应用.中国实用外科杂志，2007，27(6):451-453.

[8] Brigand C，Rohr S，Meyer C .Colorectal stapled anastomosis :results after anterior resection of the rectum for cancer.Ann Chir，2004，129(8):427-432.

[9] Ishii Y，Hasegawa H，Nishibori H，et al.The application of a new stapling device for open surgery(Contour Curved Cutter Stapler)in the laparoscopic resection of rectal cancer.Surg Endo，2006，20(8):1329-1331.

[10] Bretagnol F，Troubat H，Laurent C.Long-term functional results after sphincter-saving resection for rectal cancer.Gastroenterol Clin Bio，2004，8(2):155-159.

[11] Nesbakken A，Nygaard K，Lunde OC.Outcome and late functional results after anastomotic leakage following mesorectal excision for rectal cancer.Br J Surg，2001，88:400-404.

[12] Gastinger I，Marusch F，Steinert R，et al.Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma.Br J Surg，2005，92:1137-1142.

[13] Lim M，Akhtar S，Sasapu K，et al.Clinical and subclinical leaks after low colorectalanastomosis:a clinical and radiologic study.Dis Colon Rectum，2006，49:1611-1619.

[14] 王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3)：10-108.