泪道置管术的应用现状

赵玉瑾 徐建江

·综 述·

泪道置管术的应用现状

赵玉瑾 徐建江

泪道置管术具有简便、适应证广、微创且失败后可重复或改行其他手术等优势，可单独使用或配合传统泪道手术，在泪道阻塞性疾病治疗中的作用越来越受到重视，在国内外众多医疗机构多年临床实践中疗效满意。本文对在泪道阻塞性疾病中的置管术应用现状、新发展、置管材料等方面展开综述。

溢泪是眼科常见症状，泪道狭窄或阻塞、泪囊炎症以及外伤均可引起，影响患者的生活和工作质量。泪道置管术是将引流管短时间留置在阻塞部位，支撑泪道，维持其正常解剖结构，保持泪道开放，使泪液顺利排出。自20世纪60年代提出以来，在世界各地被广泛采用，置管材料和技术均不断革新，临床疗效和安全性也不断增强。

1 泪道置管术的临床应用

1.1 上泪道阻塞 发生在泪小管和(或)泪总管的阻塞，多在泪小管泪囊连接处，或泪小管垂直部与水平部转折。结膜泪囊鼻腔吻合术(Conjunctivodacryocystorhinostomy，CDCR)虽是治疗泪小管阻塞，尤其是同侧上下泪小管完全性阻塞的金标准，但全世界仍在尝试用微创方法来解决此类问题。杨代慧等[1]研究63例年龄30～70岁、传统手术失败的上泪道阻塞患者，行内镜下环钻术疏通加双泪小管环形置管术后随访 6个月，发现单纯性泪小管阻塞和泪总管阻塞有效率均达到100%，但合并鼻泪管阻塞患者仍有10.35%的无效率。环钻术对瘢痕型阻塞的疏通尤为有效，泪道内镜的引入使术者在直视下同时观察、诊断、治疗，有效避免假道形成，还可保留泪小管自身虹吸作用，对泪囊和其他部位泪泵功能影响小，是目前最好的泪道检查技术之一。但内镜管腔大，术中痛感强[2]。国外有研究[3]认为，<2岁儿童因泪道狭小应避免使用泪道内镜。彭建军等[4]对120例平均年龄为49.7岁的上泪道阻塞患者，行泪道激光后，利用针灸针和硬膜外麻醉导管制成的软性探针顺行探入泪道，拔出预先折叠塞入下鼻道的硬膜外管可带出探针，再逆行完成双泪小管环形置管。术后随访6～12个月，发现单纯泪小管阻塞有效率100%，单纯泪总管阻塞有效率94.74%，泪小管合并泪总管阻塞有效率91.89%。激光对炎性膜性阻塞效果好，Nd：YAG和KTP激光最常用。多数学者主张激光治疗后马上行泪道置管术。置管后组织粘连等会使泪道再次狭窄，远期疗效降低。为此，双管置管的设想被提出并试用于临床，但仍停留在辅助传统术式的阶段。Caversaccio等[5]认为过粗的泪道置管不仅无益于泪液自然引流，反而会加重阻塞。故改用双泪小管双管置管术，将2根完全一致的硅胶管(长40 cm、直径0.62 mm)头端两两合并，分别接于两根探针尾部(直径0.9 mm)，顺行完成环形置管，临床试验10年有效率可达63%。他们认为相比传统的单管，双管使泪道内壁相隔更远，再次粘连狭窄的可能性更小，且两平行管之间的空隙具有毛细作用，更利于引流。韩国学者也主张对远端泪小管和泪总管阻塞的患者，使用双泪小管双管置管术配合传统泪囊鼻腔吻合术(dacryocystorhinostomy, DCR)。Hwang等[6]对52例患者行外路DCR术后，在有效扩张泪小点的基础上，顺行置入2根单硅胶管(直径0.64 mm)，2根管分别系住留置在鼻前庭外侧。并引入置单管组对照，发现置双管组泪道开放率为96.5%，大于对照组的85.5%，但2组治愈率并无显著性差异。Paik等[7]对54例远端泪小管和泪总管阻塞患者行经鼻内镜DCR后，扩张泪点并将2根硅胶管(直径0.64 mm)顺行穿过新开骨窗，置入泪道，鼻内4个末端系住，也发现双置管比单置管的泪道开放率高，但治愈率仍无显著性差异。认为双置管可替换结膜鼻腔泪囊吻合术置Jones管。Jones管相关风险与不便包括：Jones管阻塞、结膜下感染、鼻腔黏液分泌物、仰卧位时溢泪、影响外观等。但并发症并不增多，双管置管可以说是利大于弊。

1.2 泪小管断裂 泪小管断裂多因外伤所致，可分为直接损伤即锐性伤和间接损伤即钝性伤，常合并眼眶骨折、眼周软组织及眼内损伤。泪小管断裂的修补方法多样，曾有泪小管鼻腔泪囊吻合术、泪小管外置术等术式[8]。近年来，主流治疗原则是：通过手术干预恢复泪道通畅，重建眼睑结构，可预防创伤后溢泪[9-11]。置管方式主要有单泪小管置管和双泪小管环形置管。Leibovitch等[12]对19例上或下泪小管损伤的患者使用Mini-Monoka单泪小管置管，从泪点推进后连接鼻侧和颞侧泪小管断端，近端由锚定塞固定于泪点，并横褥式逐层缝合眼睑。随访13个月后，解剖学成功率100%，功能学成功率为94.7%，且眼睑复位良好。Eo等[10]使用的Monostent管是在Mini-Monoka基础上，增加不锈钢探针，方便探入泪点，增大管内外径和管长、缩小泪点塞外露部、增粗内嵌部，以减少置管自发移位和角膜擦伤的概率。单泪小管置管术具有插取简单、高效、不影响正常泪小管等诸多优势，被各地医师广为接受[10, 12-13]。双泪小管环形置管术中用猪尾探针或Crawford探针进入上下泪小管，虽有伤及正常泪小管和泪总管的风险，但Wu等[11]发现熟练技术配合显微镜操作，可将此风险降到最低。尤其当双泪小管均断裂时，该术式比单泪小管置管更方便有效[13]。另外，Tint等[9]认为双泪小管环形置管术具有抵消眼轮匝肌造成的下睑张力，促使眼睑组织结构复原的功能。泪小管断裂手术成功率曾被认为与修补时间密切相关[14]，但近年研究表明置管时间、组织缝合、显微镜操作以及手术医师的技术对成功率影响更大，而患者年龄、性别、损伤部位、麻醉方式及修补时间与疾病预后相关性并不大[11, 13]。

1.3 下泪道阻塞 多在泪囊与鼻泪管交界和鼻泪管下端开口处。阻塞原因有先天泪道畸形、急慢性泪囊炎或泪囊周围炎、鼻腔息肉压迫等。目前临床治疗金标准仍是外路DCR，改良后的内镜DCR成功率也在90%以上。1967年Gibbs首次使用DCR加置管术以期提高成功率，但置管必要性却未有定论。Pakdel等[15]总结1989～2011年的相关研究，发现增添置管术会降低或不影响DCR的成功率，且增加患者随访次数和手术费用。田彦杰等[16]回顾了2 332例不同类型泪道阻塞患者的手术方式和成功率后，认为置管可将DCR的成功率从94.12%提高到99.75%。

1993年，宋氏鼻泪道支架首次用于治疗鼻泪管阻塞[17]，它包括：聚氨酯支架，头端蘑菇状可变形，末端为斜面有两引流孔；支架导入器；推送导管；球头导引丝；空心鞘管鼻泪道扩张器。X线透射下导丝顺行进入下鼻道后被钩拉出鼻腔，扩张器沿导丝逆行扩张鼻泪道，利用空心鞘管将支架置入并固定于泪囊。经临床验证[18-20]，1年内成功率尚可为79%～97%。但随着时间延长，成功率明显下降，有研究显示5年成功率仅5.3%[21]。聚氨酯支架可引起泪道内异物排斥反应。Doganay等[21]报道一位18岁女性鼻泪管阻塞患者，置入宋氏支架后第32个月复发。顺利取管后患者溢泪好转，但随即再次复发，最终改行DCR。术中发现患者泪囊变窄，充满结缔组织，与阻塞宋氏支架内腔的硬组织在组织病理学上来源相同，均为慢性炎症导致的纤维血管增生。杨俭伟等[20]的146例慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞患者中也有类似发现。虽然术后采用丝裂霉素C与妥布霉素地塞米松眼膏，但其抗增殖、抗纤维化的作用远不如预期，疗效甚微。

刘东光[22]设计的球头硅胶管包括上牵引部、球部、引流部和下牵引部，在国内被广泛采用[23-24]，对不同类型的慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞患者有效率在90%以上，但国内暂缺远期疗效观察资料。

值得一提的是，急性泪囊炎曾被认为不可行泪道探通或灌洗，是泪道置管禁忌证。赵治河等[25]给11例急性泪囊炎患者置入球头硅胶管，术前全身足量使用抗生素加少量激素，使肿大的泪囊局部缩小，疼痛减轻。10例次日脓肿消退，比传统的外部引流效果好，且疗效短。

1.4 儿童泪道阻塞 先天性鼻泪道阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)是最常见类型，常因Hasner瓣膜性阻塞所致，96%的患儿1岁左右可自愈。除抗生素眼药、局部按摩等保守治疗外，其他疗法均很有争议。有学者认为CNLDO的炎症程度与年龄、病程成正相关[26]，故患儿年龄、泪道治疗史、阻塞类型均会影响疗效，这是CNLDO治疗的复杂性所在[3, 27-28]。

双泪小管环形置管最常用。Ritleng置管术适用于低龄患儿，其独特的泪道软引导系统，使探通置管同步完成，避免多次探通对幼儿泪道的损伤。于刚等[27]对546例不同年龄、治疗史和阻塞类型的CNLDO患儿行Ritleng置管，总治愈率88%，并发现治愈率随年龄增长和探通次数增加，下降趋势明显。单纯膜性阻塞的治愈率为92%，显著高于复杂性阻塞的83%。Crawford置管术在北美地区使用广泛，适用于各类置管术失败和18个月以上的患儿。它由2根橄榄叶型尖端的不锈钢探针和连接两者的硅胶管组成。难度比Ritleng高，需要全麻，易损伤泪道和鼻腔黏膜而出血[3]。吴倩等[28]选取97例探通术或激光治疗失败的10月龄以上患儿，行Crawford置管，治愈率88.97%。同时发现曾探通1次、多次、行激光手术或置管术的患儿，治愈率下降趋势明显。

单泪小管置管在治疗CNLDO上具有易插取、术程短、不伤及另一条泪小管等优势。Lee等[29]对18例CNLDO伴泪囊扩大和慢性泪囊炎，年龄9～48个月，从未治疗的患儿全麻下行Monoka单泪小管置管术。探针刺穿Hasner瓣膜后，手压泪囊使脓液彻底排出后，用抗生素药液冲洗数遍。置管2～4个月，随访6个月，获得100%的高治愈率。法国学者Fayet等[30]改进单泪小管置管术，将金属探针内嵌在硅管内，探针推动硅胶管入泪道，到达下鼻道后，原路抽去探针即完成置管。患儿只需面罩吸入麻醉，无需行机械通气和下鼻道操作，大大简化了手术步骤，并提高安全性。

国外针对复杂性、多处或延伸性CNLDO另有球囊导管扩张术，成功率报道不一。因不属于泪道置管范畴，在此不做阐述。

2 置管材料

置管技术在早期探索阶段，曾有猪鬃、马尾、禽翎、金属等材料[31]，现代置管术主要材料简述如下。

2.1 塑料 聚氨酯质地柔软，长时间置留患者耐受性依然很好[17]；硬度中等适于支撑；组织相容性可，但近年来该材料长期置入诱发机体排斥反应和慢性炎症的问题不容小觑。

2.2 硅胶 1967年首次使用以来被眼科界迅速接受，其透明度好、弹性佳，理化性质稳定，无毒、无排斥反应，不刺激角膜，价格低，是目前最优的置管材料。但由于硅胶质地较软，易被先天细小的鼻泪管挤压而变窄，影响疗效[20]。不可降解，取管时的二次摩擦可能会损伤初愈组织及正常泪道[32]。

2.3 新型可降解材料 研究者[32]研制的一种可生物降解的胶原-壳聚糖-聚乙烯醇人工泪小管，成分壳聚糖有止血、抑制成纤维细胞、促进上皮生长的作用，医用聚乙烯醇具有优良的力学性能和生物相容性。研究证实该材料力学性能良好，且吸水可溶胀，有望成为泪道置管新材料。

3 展望

尽管泪道置管术在术式上日趋成熟，其研究和应用的进一步探索仍面临不少挑战。材质的选择应兼顾组织相容性和质地，目前仅硅胶相对合适，置管材料的更新需要更多研究。CNLDO的程度分型标准仍然有待研究，这将对科学评估疗效和预后及合理决定取管时间大有助益。

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(本文编辑 诸静英)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

徐建江(Email:jianjiangxu@126.com)

2013-02-26)