F导联心电图左束支阻滞并左心室肥厚九例读析

张传俊刘家寿

(1.济南军区烟台疗养院，264003；2.烟台福田健康体检中心特诊科，264001)

F导联心电图左束支阻滞并左心室肥厚九例读析

张传俊1刘家寿2

(1.济南军区烟台疗养院，264003；2.烟台福田健康体检中心特诊科，264001)

目的 F导联心电图诊断完全性左束支阻滞并左心室肥厚标准的探讨。方法 回顾性对健康查体人群的完全性左束支阻滞并左心室肥厚9例读析。结果 F导联心电图完全性左束支阻滞在肢体导联上呈宽大R波，而且高到低的变化，从肢体导联既能判定，并左室肥大诊断QRS时限≥150 ms，SV1、V23.0 mV即可确诊。结论 F导联心电图诊断能更早判定完全性左束支阻滞并左心室肥厚而且更直观。

左束支阻滞；左心室肥厚；F导联；心电图

当今心电图(ECG)在完全性左束支阻滞(CLBBB)的情况下，一般准确地诊断左心室肥大(LVH)较为困难，关于左束支阻滞时是否有必要作出左心室肥厚的诊断仍存有争议，目前尚无一致可接受左束支阻滞并左心室肥厚的诊断标准，更无F导联诊断标准，为此，对健康体检中采用F导联诊断检出左束支阻滞伴有左心室肥厚的9例患者进行初探。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本健康体检中心2010-06—2014-03检查左束支阻滞并左心室肥大9例，其中男性5例(55.56%)，女性4例(44.44%)；年龄40～81岁，其中40～50岁2例，51～60岁1例，61～70岁3例，71～81岁3例；有高血压病史3例，冠心病2例，高血脂2例，高血糖2例。

1.2 采集方法 采用日本光电工业株式会社，数码心电图机ECG-7000系列，北京医用电子仪器有限公司生产，ECG-9620PI。心电图检查常规操作导联连接方式，程序采用F导联，实时自动心律2道(平均＋心律，即记录每个导联一个心电波＋固定Ⅱ导联10 s心电波)描记心电图。所有病例均接受检验、放射、内外科及F导联进行心电图检查，部分接受心脏彩超检查。按照建议标准解读分析。

1.3 F导联诊断标准 左束支阻滞并左心室肥厚的标准，采用我国著名的黄宛教授将cabrera导联按心脏额面(F面)，左上到右下的解剖关系，将心电图肢体aVR导联反转后，重新排序为F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)、F5(aVF)、F6(Ⅲ)导联(自－30°～＋120°)的“F导联”方法[1]。左束支阻滞诊断以中国心电学会，中国心律学会，心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009为标准(以下简称建议)读析[2]。

1.4 病历资料

1.4.1 例1左束支阻滞并左心室肥厚 患者，男性，66岁，高血压病史，心率72 bpm，心电轴－15°，P波双相，QRS时限＞155 ms＝200 ms，SV13.0 mV＋RV51.8 mV≥4.5 mV＝4.8 mV；彩超提示：室间隔及左室后壁增厚，左房增大，左室功能减退，主动脉瓣退行性变中量反流；放射提示：主动脉迂曲、钙化。心电图提示：窦性心律、左束支阻滞、左房异常、左室肥大。F导联特点显示肢体导联R波由高到消失，胸前导联由低到高的规律变化。

1.4.2 例2左束支阻滞＋左前分支阻滞＋左心室肥厚 患者，男性，81岁，心率65 bpm，心电轴－55°，P波双相，QRS时限＞155 ms＝168 ms，SV13.6 mV＋RV51.3 mV≥4.5 mV＝4.9 mV；SF6(Ⅲ)＞SF4(Ⅱ)，RF1(aVL)＞RF2(Ⅰ)，F导联特点肢体导联的R波振幅改变了由低到高再到低的变化规律。彩超提示：室间隔及左室后壁增厚，左室功能减退；放射提示：主动脉迂曲、钙化。心电图提示：窦性心律、左束支阻滞、左前分支阻滞、左室肥大。

1.4.3 例3真性左束支阻滞 患者，男性，61岁，心率60 bpm，P波120 ms，V1双峰，QRS波V5、V6、F1(aVL)至F6(Ⅲ)呈宽大R波，QRS时限159 ms，SV13.7 mV＋RV51.7 mV≥4.5 mV＝5.4 mV；其中5个导联存在QRS波切迹，R波F1(aVL)至F6(Ⅲ)由低增高再减的规律。心电图提示：窦性心律、真性左束支阻滞、左房异常、左室肥大。

2 结果

本组健康体检77 302例，检出左束支阻滞51例(0.07%)，左束支阻滞合并左室肥大9例(17.65%)，其他合并症有左房异常3例，心电轴左偏5例，左前分支阻滞2例，心律失常4例。F导联特点显示肢体导联R波F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)宽大有切迹波，肢体导联R波由高到消失及胸前导联由低到高的规律变化。

3 讨论

3.1 左束支阻滞F导联心电图特征 左束支阻滞传统心电图诊断标准时，QRS波时限≥0.12 s；V5、V6导联R波宽大伴切迹、q波及s波消失；V1导联QRS波呈QS形或rS形，并有继发性ST-T改变；建议推荐左束支阻滞诊断标准时[1-2]：①成人QRS波群时限≥120 ms，4～16岁儿童＞100 ms，4岁以下儿童＞90 ms。②Ⅰ、V5和V6导联无q波。③Ⅰ、aVL、V5和V6导联出现增宽切迹或粗钝的R波，V5和V6导联R峰时间＞60 ms。④ST-T波的方向通常与QRS波群主波方向相反。有学者提示束支阻滞与年龄非常相关，本组60岁以上的左束支阻滞占66.7%，是影响心肌缓慢进展的退行性病变的一个标志。左束支阻滞伴有电轴左偏者病死率高[3]。本组5例(55.6%)，应引起临床高度重视。F导联心电图诊断左束支传导阻滞特征为[4]：①各导联QRS增宽＞0.11 s。②F1(aVL)及F2(Ⅰ)的QRS振幅较低但图形与胸导联V5、V6图形相似。③F5(aVF)、F6(Ⅲ)图形又与胸导联V1、V2相似。④据此可从肢导联F1(aVL)、F2(Ⅰ)F3(－aVR)宽大波就可判断为左束支阻滞。⑤F导联特点显示肢体导联R波由高到消失及胸前导联由低到高的规律变化，本组9例完全符合这一规律，从肢体导联就可以早期判定左束支阻滞；近年来提出了真性左束支阻滞滞诊断对临床植入心脏同步化治疗(CRT)指导极为有价值，真性左束支传导阻滞的概念既定为QRS波时限男性大于140 ms，女性大于130 ms，V1、V2导联呈QS或rS型，V1、V2、V5、V6、Ⅰ、aVL导联至少存在2个导联存在QRS波切迹[5]。之所以QRS宽度有性别差异，是因为与男性相比，女性的左室相对小些，QRS的基线宽度也比男性小5 ms。本资料真性左束支阻滞19例。真性左束支阻滞图形，即QRS波存在顿挫或切迹的患者，植入心脏同步化治疗(CRT)后的反应性好于其他形态的左束支阻滞患者及室内传导延迟(IVCD)患者，真性左束支阻滞患者植入CRT后反应良好[5]。

3.2 左束支阻滞并左心室肥厚读析 在有左束支阻滞的情况下，准确地诊断出左心室肥大较为困难，从众多研究发现，大多数左束支阻滞都患有解剖学上左心室肥大。有的学者认为已有左束支阻滞可不再添加左心室肥大的诊断，由于存在争议，有左束支阻滞时诊断左心室肥大亦郑重。具有左束支阻滞的特点，而V1导联的S波3.0 mV，或R V1、V5、V6、Ⅰ、aVL超过正常范围，并结合临床可考虑伴有左室肥大；有学者发现，V2导联S波振幅与V5导联的R波振幅和＞4.5 mV，其诊断左心室肥大的敏感性为86%，特异性为100%。还有学者提示在左束支阻滞伴有左心室肥厚诊断，只要有左心房异常的P改变及QRS波群时限＞155 ms，联合胸前导联QRS波群电压标准，满足以上特殊标准时，否则在左束支阻滞时只能诊断左心室肥大，且具有较高的诊断特异性[4]。本组3例(33.3%)伴有左心房异常，支持左心室肥厚。2009年AHA、ACCF和HRS心电图指南复习了文献上发表的各个诊断标准的敏感性和特异性，其中左心房异常的P波改变及QRS波群时限＞155 ms的心电图表现常提示合并有左心室肥大，且具有较高的诊断特异性。本组符合左室肥大9例(17.65%)，有6例彩超及放射临床资料支持左室肥大。作者提示F导联心电图诊断完全性左束支阻滞在肢体导联上呈宽大R波，而且高到低的变化，从肢体导联既能判定，并左室肥大诊断QRS时限≥155 ms，SV1、V23.0 mV即可确诊，F导联心电图诊断能从标准肢体导联更早判定完全性左束支阻滞并左心室肥厚而且更直观。

3.3 左束支阻滞并左心室肥厚的认知 左束支阻滞机制是左束支阻滞粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方向扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致Ⅰ、V5、V6导联正常室间隔除极波(q波)消失；左心室的除极不是通过普肯耶纤维激动，而是通过心室肌内缓慢传导激动，故使心室除极的时间明显延长；心室除极向量主要指向左后，其QRS向量中部和终末部除极过程缓慢，使QRS主波(R或S波)增宽、粗钝或有切迹。而且其电压也有有所增高，由于仅依靠电压一项来确定是否有左心室厚不甚可靠，因此，在一例左束支阻滞的心电图中，若看到上述各导联的R波电压异常增高，应考虑到合并有左心室肥厚但是必须与其他临床资料相互印证，方能确定诊断[4]。还有学者发现诊断标准的特异性是由尸检得出，在尸检中90%以上的患者存在左束支阻滞。同时的左束支阻滞的定义也是引起争议的原因之一。狭义的左束支阻滞是指V5、V6、Ⅰ、aVL导联出现单形性或高尖R波，但其对左心室肥厚的诊断的敏感性较低。广义左束支阻滞是指QRS波群时限超过120 ms，左胸前导联粗顿的R波为主，右胸导联以粗顿S波为主，甚至包括被定义为左心室肥厚伴室内差异传导的情况。由于完全左束支阻滞并不一定是左束支真正完全阻断，而左心室肥厚在没有左束支损伤的情况下也可以出现qs波群时限＞120 ms，因此，在左心室肥厚和左束支阻滞很难分辨。左心室肥厚时，典型左束支阻滞的检出率很低，但边缘性的表现，如QRS波群时限超过120 ms，左胸导联粗顿的R波，右胸导联以粗顿S波为主等比较常见，诊断为左心室肥厚伴室内差异传导延迟更为合适。而不诊断为左束支阻滞。左心房异常的P改变及QRS波群时限＞155 ms，联合胸前导联QRS波群电压标准，对于判断在左束支阻滞的情况下诊断左心室肥厚有相对较高的特异性。

[1]陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2010：546.

[2]中国心电学会中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京：中国环境科学出版社，2009：27，70，91.

[3]冯小勤，张秀芝，张林秀，等.完全性左束支传导阻滞144例分析[J].基层医学论坛，2012，16(20)：2601.

[4]方丕华，张澍.中国心电图经典与进展[M].北京：人民军医出版社，2010：220-233.

[5]郭飞.真性左束支阻滞[J].临床心电学杂志，2013，22 (3)：236.

2014-04-25)

1005-619X(2014)09-0824-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.037