关节镜下Remplissage技术治疗Hill－Sachs损伤的研究进展

范华强 黄长明

关节镜下Remplissage技术治疗Hill－Sachs损伤的研究进展

范华强 黄长明

1890年Broca首先报道了肩关节前脱位后，肱骨头后上侧因撞击关节盂前缘，发生压缩性骨折，形成骨缺损。而后，1940年Hill和Sachs对这种损伤进行了进一步的阐述，并在肩关节的前后位X线片上发现了该损伤的存在。因此，该损伤被命名为“Hill－Sachs损伤”。此后，Hill－Sachs损伤逐渐被人们所重视。多项研究显示，Hill－Sachs损伤的发生率高，特别是对于复发性肩关节前脱位患者，其发生率高达90%～100%［1－3］。Hill－Sachs损伤是造成的肩关节不稳的危险因素之一，因此如忽略Hill－Sachs损伤，而仅依靠单纯地修复关节盂唇的前缘来恢复肩关节的稳定性，术后的复发率高［4］。Palmer等［5］认为当肩关节外旋、外展时重度的Hill－Sachs损伤会与关节盂前缘发生啮合而产生杠杆作用，致使肩关节再脱位，这是肩关节前脱位行单纯Bankart修复术后复发率高的原因之一。Burkhart等［6］将此现象进一步描述，提出了“啮合性 Hill－Sachs损伤（emgaging Hill－Sachs lesion）”的概念，通过研究发现，关节盂前缘骨缺损合并有啮合性 Hill－Sachs损伤的患者，如不行 Hill－Sachs损伤的修复，其术后复发率高达100%。因此，他们建议对于啮合性Hill－Sachs损伤需行手术治疗。

目前治疗肱骨头Hill－Sachs损伤手术方法主要分为三类：（1）紧缩前方关节囊，限制盂肱关节外旋，此方法效果有限，现仅作为切开手术的辅助性手段［6］；（2）填充骨缺损，增加盂肱关节接触面，包括对关节盂前缘的Laterjet手术，及对肱骨头后上骨缺损的骨移植或表面人工关节的置换，此类手术需切开进行，创伤大，适用于较大的骨缺损。目前的新进展，有部分学者经肱骨骨隧道用球囊扩张器复位塌陷的Hill－Sachs损伤，并行骨水泥填充支撑，效果满意［7－8］，但此方法仅适用于急性损伤，临床随访例数少，时间短，是否会产生“鸡蛋壳”效应，远期效果有待观察；（3）防止肱骨 Hill－Sachs损伤在关节盂地啮合，行肱骨头旋转截骨，此方法创伤大，并发症多［9］，现已少用。1972年Connolly等首次将冈下肌、后侧关节囊移位填充于Hill－Sachs损伤缺损处，通过限制松弛关节的前移，有效的预防Hill－Sachs损伤在关节盂地啮合，临床效果满意。Purchase等［10］将该方法在关节镜下操作，并将此命名为“Remplissage手术”，他们报道的24例中仅2例术后复发，达到了切开手术的金标准。虽然由于Remplissage技术为非解剖方式修复 Hill－Sachs损伤，术后对关节功能及活动度的影响，一直被部分学者所担心［11－13］，但其可在关节镜下与关节盂前缘Bankart修复同时进行，手术创伤小，并发症少，临床效果好，为近年多数学者所推崇［10，12］。

一、Remplissage技术的适应证

合并Hill－Sachs损伤的复发性肩关节前脱位患者如单纯行Bankart修复，术后复发率高［6，14］，但并非所有的 Hill－Sachs损伤都需要手术治疗。何种损伤程度需手术治疗，目前仍存有争议，原因之一就是评定损伤程度及如何判定Hill－Sachs损伤的方向、角度，仍然缺少统一的标准。

1．Hill－Sachs损伤的评定：目前主要依靠影像学测量及镜下观察来评定Hill－Sachs损伤骨质缺损的大小，有以下几种评定方式：（1）以缺损的深度及宽度评定，Rowe等［15］将＜2cm（宽）×0．3cm（深）的缺损定义为轻度损伤，＞4cm（宽）×1cm（深）的缺损为重度损伤，介于两者之间的为中度损伤，该方法在影像学评定的基础上，可在关节镜下进一步证实测量；（2）以P／R指数评定，既通过缺损深度（P）与肱骨头半径（R）比值来界定缺损程度，但此分类方法对于P／R值大小与肩关节不稳定的关系，尚有争论［16－18］；（3）以缺损弧度的百分比值评定，这是目前较常用的方法，一般认为损伤弧度＜20%的Hill－Sachs损伤关节相对稳定，无需手术治疗，而对于缺损＞40%的Hill－Sachs损伤关节稳定性明显受影响，需手术治疗，而对于处于20%～40%的缺损，是否需手术治疗，目前仍存在争议［19－20］。这就需要综合评定合并的关节前缘缺损程度，以及Hill－Sachs损伤的深度、位置、方向等因素来评定。

2．Remplissage手术适应证：Koo等［21］以 Hill－Sachs损伤的深度来划分，将以下2种情况选择为Remplissage手术的适应证：（1）中到重度 Hill－Sachs损伤（深度＞3mm），且盂唇前缘骨质缺损＞25%；（2）当盂唇前缘缺损在25%左右时，轻到中度Hill－Sachs损伤也适合行Remplissage修复术。Sekiya等［22］认为如盂唇前缘无骨质缺损，＜25%的 Hill－Sachs损伤无需手术治疗。现多数学者赞同Hill－Sachs损伤≥25%，且盂唇前缘骨质缺损＜20%～25%需行Remplissage手术填充Hill－Sachs损伤的骨质缺损部分，如盂唇前缘骨质缺损＞25%需切开行Latarjet等骨质移植手术［19，23］，以扩大盂肱关节的接触面积。Boileau等［12］对Laterjet术后复发的患者施行了Remplissage补救手术，效果满意。他们认为，对于肩关节前脱位各种术式术后复发，Hill－Sachs损伤是促其复发的原因之一，Remplissage手术可作为一种有效的补救措施。

Hill－Sachs损伤与关节盂前缘的啮合，产生杠杆作用，是造成肩关节反复前向脱位的主要原因之一［5］。因此 Hill－Sachs损伤的位置与方向是否会造成啮合现象，也应是Remplissage手术适应证考虑的因素之一。Burkhart等［6］将Hill－Sachs损伤分为啮合性（engaging）及非啮合性 （nonengaging）两种，如在关节镜下观察，满足在关节外展90°，外旋70～110°时Hill－Sachs损伤与关节盂前缘发生啮合，既定义为啮合性，需行手术治疗。Yamamoto等［24］提出了盂轨迹（gleniod track）的概念，盂轨迹的面积占关节盂面积的84%，如Hill－Sachs损伤的内侧缘延伸超过盂轨迹内侧缘时，则有啮合性及脱位的危险性，因此Hill－Sachs损伤的宽度及关节盂前缘骨质缺损的大小对这种评定方法的结果影响较大，但该方法如何评定离临床实际操作尚有一定的差距，因此有待进一步研究。

综上所述，我们认为Remplissage手术的适应证：（1）Hill－Sachs损伤＞25%，或关节镜下探查发现存在啮合性Hill－Sachs损伤，且关节盂前缘骨质缺损＜25%，可行Remplissage术式＋Bankart修复术式；（2）对于肩关节前脱位各种术式术后复发，且存在 Hill－Sachs损伤的患者，Remplissage手术可作为一种补救措施。对于关节盂前缘骨质缺损＞25%的患者，行Latarjet等关节盂前缘骨质修补术式后，一期行Remplissage术式，能否降低术后的复发率，是否存在过度治疗？目前尚无定论。

二、术中技术

1．入路：标准的后侧入路，作为关节镜探查的入路应首先建立，前侧入路及前上外侧入路的建立可探明前方盂唇损伤情况，Koo等［21］认为前上外侧入路除了可提供关节盂的全貌，对关节盂的损伤能进行全面评估，还可通过外旋肩关节，清晰的看到Hill－Sachs损伤，可作为Remplissage手术置入锚钉时的观察通道。后外上侧通道作为锚钉置入的通道，在手术时也需建立，建立此通道时可在关节镜监视下，用硬膜外穿刺针来确定锚钉置入位置，以确保缝线穿过冈下肌、后侧关节囊的位置在锚钉的附近，避免打结处太靠近内侧，进一步限制关节的外旋活动［10］。

2．关于锚钉的植入：目前大多数学者认为，锚钉植入位置应 选 择 在 Hill－Sachs 损 伤 的 最 低 点［12－13，24－25］。Elkinson等［26］将植入点的位置放在 Hill－Sachs损伤的内侧缘，这样可以最大限度的覆盖损伤面积，然而这可能进一步限制关节的活动度，尤其是外旋活动度；肖鸿鹄等［27］将植入点的位置放在Hill－Sachs损伤的外侧缘，他们认为这样可以降低Remplissage术术后对肩关节活动度的影响，尤其是外旋活动度。锚钉植入点的位置如何选择，笔者认为可以根据病情的不同，在恢复关节的前向稳定性及最大限度的保留患者的关节活动度这两方面去寻找平衡，选择合适的植入点。

植入锚钉究竟植入几颗为最佳？一项前瞻性研究对11例行Remplissage术式患者进行了统计分析，他们发现锚钉的植入个数对术后的功能及愈合无明显影响，植入1枚锚钉就能达到满意的临床效果［28］。而Koo等［21］认为单锚钉固定，应力过于集中，可能会造成对冈下肌的过度捆扎而造成损伤，因此他们建议采用双滑轮褥式缝合技术：植入双锚钉，以锚钉作为滑轮，交叉褥式打结，这样可以降低对冈下肌等软组织的切割作用，增大接触面积，有利于术后的愈合。现在多数学者采用双锚钉固定技术［11，21］。在施行双锚钉固定技术时，Nourissat等［11］提醒我们，为防止固定软组织的皱褶、牵拉，置入锚钉的骨孔应与缝线穿出孔的位置保持一致。

标准的后侧入路，联合前侧及前上外侧入路是关节镜下Remplissage手术常见的观察及操作入路，后上外侧入路作为锚钉置入的通道，在术中也通常被建立。对于锚钉置入，现在的观点普遍建议置入2枚，这样可以分散压力，减轻对软组织的切割作用。对于如何选择锚钉的置入点，目前仍有争议，但置入于 Hill－Sachs损伤的最低点是比较常用的方法。

三、术后功能恢复

Remplissage术联合Bankart修复术治疗复发性肩关节前脱位较单纯性Bankart修复术，能显著降低术后复发率［29］，且在术后关节活动度方面两者无区别［11］。但术后是否会引起关节活动度的受限，一直是人们关心的问题。Giles等［13］通过新鲜标本的生物力学分析证实，Remplissage术与异体骨移植肱骨头重建术和部分表面人工假体置换术比较，其术后肩关节的活动度明显降低，但其能有效的预防术后肱骨头后外侧与关节盂前缘的啮合。

1．活动度：Remplissage术是通过将冈下肌及后侧关节囊止点的内移，限制松弛的关节前移，来预防啮合现象［14］。因此术后关节活动度的影响一直是人们讨论的热点。通过临床观察，Remplissage术后确实存在关节活动度的部分丢失，主要表现为：外旋活动度平均丢失1．9°～13°，前举活动度丢失8°～14°，但患者主诉症状并无明显不适［11－12，25，28］。生物力学实验也表明，Remplissage术对关节活动度的影响较大［13］，他们考虑这可能是冈下肌、后关节囊指点的移位，部分限制了关节的活动度，但他们认为这种效应可能是即时的，通过术后的功能锻炼，软组织拉伸，可以部分恢复关节的活动功能。Boileau等［12］通过47例病例的2年随访发现，2年后关节活动度的减少对工作、运动无明显影响，考虑可能是因为术后随着肩胸、盂肱关节的再平衡，肩关节在功能上有一个适应过程。Nourissat等［11］通过临床对照研究发现，在排除了Bankart手术本身对术后肩关节活动度的影响后，Remplissage手术对术后肩关节活动度的影响不显著。

综上所述，Remplissage术后肩关节的活动度是否降低，仍有争议，但目前普遍认为，这种减少不会影响术后患者对工作和非过肩运动的要求。甚至通过术后的功能锻炼，这种活动度的减少会进一步改善。

2．复发率：术后再脱位、半脱位，以及恐怖试验症阳性被认为是术后复发的指针，各文献报道的术后复发率为0%～15%，平均6．1%（12／198）［10－12，25，28－31］。病例选择标准的不统一是造成这种差异的原因：以Hill－Sachs损伤＞25%，关节盂前缘无骨质缺损为标准入选病例，复发率为0%～2%，平均1．7%（1／58）［12，30］；以 Hill－Sachs损伤＞25%，关节盂前缘骨质缺损＜20%～25%为标准入选病例，复发率0%～15%，平均7．9%（11／140）［10－11，25，28－29，31］。

3．术后评分：肩关节术后评分系统有多种，我们通过文献回顾，发现在入选的7篇文献中 WOSI（3／7）、Row（3／7）、Constant（2／7）、ASES（2／7）等评分系统较为常用。所有的术后评分均较术前有明显提高，WOSI值术后72．7～74．7，Row 值 术后82．8～89．8，ASES值术 后92．5～96．0［11，25，28－32］。

4．愈合评估：如何评定术后冈下肌腱、后关节囊重新附着后的愈合率，现仍是个难点。CT、MRI等影像学评价是目前主要采用的方法。虽然对影像学评估术后愈合率的效能存在争论，但各研究结果提示，影像学的评价结果，术后愈合率满意，达100%［11－12，25，28，29］。Zhu等［25］认为 MRI对软组织的评定优势明显，因此他们采用MRI来评定Remplissage术后的愈合率。Nourissat等［11］认为受锚钉植入物等的影响，MRI影像结果会受干扰。Boileau等［12］结合CT影像及医学数字化成像与通讯技术（digital imaging and communication in medicine，DICOM）评价Remplissage术后肌腱的愈合率，74%的患者（31／42）术后 Hill－Sachs损伤填充率＞75%，仅4．8%的患者（2／42）填充率＜50%，而唯一的复发患者术后CT表现为填充率仍＞75%，此现象无法解释。与此类似，Zhu等［25］统计的结果中发生再脱位的病例，其复查 MRI结果也表示肌腱已愈合。因此，术后影像学表现与术后临床表现是否存在相关性，需进一步讨论。Park等［28］用高分辨率MRI从脂肪侵润、肉芽填充等方面分析Remplissage术后肌腱愈合的情况，他们发现有＞44%的影像显示存在冈下肌的部分撕裂或肌腱炎性病变，并且存在脂肪侵润现象，但均＜25%，而这些肌腱的影像学表现并未出现明显的临床症状，但笔者认为这可能提供了一种方法，能从影像学方面跟踪随访病情的演变过程。

5．恢复既往工作及运动的几率：Remplissage术后患者恢复工作及运动的比例令人满意，达90%～100%［12，30］，运动员返回受伤前运动水平的比例达68%～80%［12，25，29－30］。

6．并发症：Remplissage术后关节后侧疼痛被部分学者报道［11－12］，特别是在天气变化、肩关节过劳后疼痛明显，Nourissat等［11］认为这可能是因为肌腱的部分愈合，或肩关节外旋外展时肌腱的撞击造成。Giles等［13］的生物力学实验也证实了这种撞击发生的可能性。

Remplissage术能明显降低复发性肩关节前脱位术后的复发率，且术后评分满意，恢复受伤前工作及运动的几率大。但术后关节活动度的减少及术后因肌腱部分愈合所产生的肩关节后侧部分的疼痛，是目前比较常见的并发症。

综上所述，关节镜下Remplissage术结合Bankhart修复术治疗复发性肩关节前脱位，如适应证选择合适，能明显降低术后复发率，临床效果满意，并且此项技术创伤小，易于被患者所接受。但尚缺乏此项技术的长期随访研究结果，有关术后复发率、后侧关节疼痛及肌腱的填充愈合率仍有待进一步研究。

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2013－11－30）

（本文编辑：李静）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．011

361003 厦门市解放军第174医院骨科中心

黄长明，Email：huangchm123＠163．com

范华强，黄长明．关节镜下 Remplissage技术治疗 Hill－Sachs损伤的研究进展［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（1）：55－58．