重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治现状

刘丽蕾 王湘英

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一种病情凶险、并发症多的严重疾病，患者常伴有腹腔高压(intra abdominal hyper tension, IAH)。IAH使机体产生一系列病理生理改变，对呼吸系统、循环系统、肾脏等产生损害，甚至会导致腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)的发生[1]。IAH和ACS间的界限难以界定，2007年腹腔间隔室综合征世界联合会(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS)在ACS专题会议上将ACS定义为持续的腹内压(IAP)>20 mmHg(伴或不伴腹腔灌注压<60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，并伴有新的器官功能不全或衰竭[2]。据文献[3-5]统计，SAP患者中IAH的发病率在60%～80%，合并ACS患者达50%～70%，是影响胰腺炎病情进展、手术时机及预后的重要因素。

一、发病机制及继发病理生理改变

多种腹内压急剧升高因素综合作用导致SAP发生ACS。胰腺或后腹膜炎症是疾病早期最明显的原因。在SAP急性期，大量炎性递质进入血液循环，导致炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，增多的炎性递质损伤毛细血管内皮细胞导致血管通透性增加而引起液体渗漏到组织间隙即毛细血管渗漏综合征(systemic cap illary leakage syndrome，SCLS)， 腹腔内炎性渗液积聚，胃肠道、腹膜进行性水肿，麻痹性肠梗阻，IAP急剧升高；在治疗或抢救过程中，过度液体治疗会导致弥漫性或局部脏器水肿，亦可引起IAP的升高，如不及时治疗易发生ACS。在感染期，弥漫性腹膜炎、持续的SCLS、腹膜后坏死组织感染是引发ACS的主要原因，同时，大量蛋白丢失等原因致使腹壁水肿、弹性降低、腹壁顺应性下降，腹腔内实质性器官的病理性肿大也能使IAP急剧升高。

ACS时急剧升高的IAP可引起全身组织器官的继发性功能不全，而以循环、呼吸和肾功能不全的表现最为直接和迅速，同时亦可影响内脏血流、中枢神经系统及腹壁等。SAP时多因子叠加效应及IAP升高使胰腺再次遭受打击，进一步导致或加剧多器官功能衰竭，机体出现更严重的病理生理改变[6-7]。

1．循环系统：SCLS及微循环障碍造成大量液体渗出、循环血容量骤降,发生难治性低容量性休克，当IAP>25 mmHg时，即对心血管系统构成不良影响。IAH直接压迫下腔静脉和门静脉，导致静脉回流减少、外周阻力增加，同时会使横膈抬高，从而引起胸内压升高。胸内压升高不仅造成静脉回流障碍，还会使心脏受压，从而导致心室舒张末期容积下降，临床可见毛细血管后静脉压与中心静脉压(CVP)差梯度下降、回心血量和心排出量下降导致代偿性心动过速直至血压下降，而CVP和肺动脉楔压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) 反而增高。有文献报道ACS时CVP和PCWP不能正常反映血管容积情况，而右心室舒张末期容积指数或胸膜腔内血容量则是反映血管容积状态的理想指标。此时如果采取单一的扩容、强心等措施，循环紊乱无法纠正，但在腹腔减压后或能很快得以控制，因此ACS患者循环紊乱的主要因素是IAP升高[8]。

2．呼吸系统：SAP时炎症过度反应使毛细血管通透性增加造成间质性肺水肿、低氧血症；IAP急剧升高时，膈肌抬高，静态和动态肺顺应性下降,肺实质被压缩，肺容积减少，肺泡膨胀不全，肺总通气量、功能残气量及残气量下降，肺毛细血管氧运输减少，肺内分流指数增加，通气/血流比失常。呼吸衰竭是ACS的典型表现，其特征是高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症。此外,被迫进行的高正压通气和高呼气末正压(positive endexpiratory pressure, PEEP) 将进一步影响心脏功能和加重肺损伤。近来研究表明，腹腔出血及补液可使腹腔高压所致的心、肺功能不全恶化，腹部减压几乎可以马上改善急性呼吸衰竭[9-10]。

3．肾脏：ACS时，肾脏血管和皮质直接受压，肾脏血流量减少，肾小球滤过率下降，肾素-血管紧张素-抗利尿激素分泌增多，最终出现以少尿或无尿、对扩容治疗无反应、进行性氮质血症为临床特征的肾功能不全[11]。临床发现IAP≥25 mmHg即可导致肾功能不全和少尿，IAP>40 mmHg即引起无尿。导致少尿的原因不是由于全身血容量、血压下降造成的，这与SAP引起的肾功能紊乱的区别在于腹腔减压后可以明显改善肾功能[12]。

4．消化系统：SAP并发ACS时，肠系膜动脉、肝动脉、小肠黏膜、肝脏微循环及门静脉血流均减少，使胃肠黏膜和黏膜下出现低灌注及液体复苏后的再灌注损伤，组织氧张力降低、酸中毒、无氧代谢、氧自由基和细胞因子释放增加加重肠缺血,引起肠动力障碍、严重肠麻痹，并可进一步造成多器官系统的损害,小肠缺血和门静脉压增高在加重内脏水肿的同时，亦加重腹内高压，与ACS互为因果[13]。

5．腹壁：SAP时，胰管排泄不畅，胰管内压增高致腺泡破裂，胰液溢出至腹腔，可使血管扩张、通透性增高，致腹腔脏器充血、水肿、渗出。另外，许多细胞因子、炎症递质释放入血也可导致内脏毛细血管扩张，血管壁通透性增加，促使血浆成分进入腹腔产生大量胰腺炎相关性腹水(pancreatitis associated ascetic fluid, PAAF)，使腹腔内容量迅速增加致IAH，引起严重腹胀、腹壁紧张、腹壁血流量下降，导致腹壁组织缺氧和水肿，腹壁顺应性下降，还会导致腹壁强直,缓冲能力弱，腹腔内小容量增长就可明显提高IAP[14]。

6．中枢神经系统：IAP升高可引起胸腔内压和CVP升高，导致颅内静脉回流受阻，使颅内压明显升高、脑灌注压下降，临床上可出现精神症状[15]。

二、临床表现

ACS主要临床特征为IAP增高,腹部膨胀，气道压力增高、低氧血症、通气困难,少尿或无尿,低血压休克,及时腹部减压能迅速、有效地改善患者的临床表现。

SAP并ACS体征上多表现为两种类型，一是腹部叩诊鼓音区面积超过浊音区，腹部以胀气为主，即胀气型，其产生是由于炎性浸润腹膜后内脏神经丛而引起肠道蠕动减弱和胀气扩张，腹部正位片及腹部CT可显示胃、小肠、结肠充气，甚至腹部呈广泛的透亮影，肠道内及游离腹腔几乎无游离液体；另一是腹腔、肠腔、后腹膜内大量游离积液，同时伴有腹壁、腹膜、肠壁的严重水肿，腹部叩诊浊音区面积超过鼓音区面积，即液体型[6]。

三、诊断方法

1．IAP测定：临床监测腹内压的方法有直接测量法和间接测量法。后者通过测定内脏压力间接反映腹腔内压力，相对无创、安全和易行，且与直接测压有良好相关性，包括膀胱测压法、胃内测压法和下腔静脉压测定等。膀胱是腹腔间位器官，具有较好的顺应性，能很好地反映腹腔内压力变化，膀胱测压已成为测IAP的金标准[2，16]。IAH/ACS的诊断指南详细规定了膀胱测压法的操作标准[2，4]。有文献报道SAP患者常伴有腹膜炎、麻痹性肠梗阻，会引起腹腔压力上升，其数值不等。局部压力较其他部位压力高，形成腹腔内局部高压。单纯膀胱内测压正常时不能完全排除ACS的存在，必须结合临床和其他检查综合分析才能明确诊断[7]。

2．腹腔灌注压(APP)测定：APP可用平均动脉压减IAP表示。APP≥60 mmHg具有良好的预后判断价值；持续IAH和APP<60 mmHg，并维持3 d以上则成为患者生存的分水岭[16]。有作者认为在ACS 治疗过程中，APP对于提示终止复苏治疗和判断患者预后方面的作用比平均动脉压、IAP 等常用指标要好，APP≥50 mmHg可停止复苏治疗[17]。

3．CT检查：ACS影像学表现为：(1)腹腔大量积液，圆腹征。(2)肠壁增厚。(3)腹腔器官间隙闭合。(4) 胃、小肠、结肠充气，肠腔扩张，肠系膜广泛肿胀、模糊。(5)小肠黏膜“羽毛征”、“弹簧征”、“齿轮征”。(6)胰腺肿胀、增粗，渗出较多。(7)肾脏受压或移位，肾动、静脉及下腔静脉狭窄[18]。

四、治疗

ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，不同时期ACS的治疗原则不同。Meldrum等[19]报道了ACS四级治疗方案：Ⅰ级，IAP10～15 mmHg，以密切监测和积极治疗原发病为主；Ⅱ级，IAP15～25 mmHg，以积极液体复苏、维持心输出量和组织血液灌注为主；Ⅲ级，IAP25～35 mmHg，需进行某种形式的非侵入腹腔减压治疗；Ⅳ级，IAP>35 mmHg，需采取腹腔减压术，以挽救患者生命。

早期或轻型IAH引起的生理障碍可通过体液复苏或降低后负荷得以改善，IAP>25 mmHg作为手术减压指征患者生存率最高，而当IAP>50 mmHg时患者病死率较高。因而，应将IAH和(或)ACS作为一个病理生理过程的不同阶段考虑，在出现IAH时即行针对性治疗。因此动态监测IAP，维持APP>60 mmHg，及时发现并缓解ACS，可以提高SAP的抢救成功率。在SAP并发ACS治疗的早期，以阻断炎性递质引起全身反应的病理过程以及迅速降低腹腔内压力、减轻脏器功能损害为主；迟发性ACS应果断开腹减压手术，宁早勿晚，清除坏死感染灶方能缓解腹内高压，减少因腹腔内感染而导致的严重继发性并发症的发生。

1．非手术治疗：(1)液体复苏：快速大量的扩容容易导致液体潴留并渗入或漏入腹腔，加重腹膜和内脏水肿，加之腹腔弥漫性积液和麻痹性肠梗阻,最终导致IAH,并可能进展为ACS。过量液体输入为IAP/ACS的独立评估因素和继发性ACS的重要病因[16-17]。为有效解决容量治疗中的矛盾,目前提倡限制性液体复苏的理念，其目的是既维持大循环,又能改善微循环,同时不发生容量负荷过重,减少液体正平衡量及正平衡时间等，减少液体快速大量复苏所致的“再灌注”损伤，使机体能有一个相对调整适应期，从而降低液体潴留量及ACS的发生，提高SAP的治愈率。首先，在严密的血流动力学检测下，纠正循环系统的低血容量状态，输注液的晶体和胶体比例为2∶1，必要时可提高到1∶1；逐步纠正血流动力学紊乱。其次，在扩容达标后，通过使用白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等提高血浆胶体渗透压或利尿剂排出第三间隙过多体液，预防SCLS[17]。限制性液体复苏需达到的基本指标为心率80～110次/min、平均血压(MBP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml·h-1·kg-1、中心静脉压(CVP)8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、血细胞比容(HCT)约(30±5)%、中心静脉血氧饱合度(ScvO2)≥70%[17，20]。(2)持续血液净化治疗：SAP并发ACS早期即呈现持续的SIRS状态，此时在正确处理原发病基础上，早期、持续性高流量血液滤过治疗能最大限度地清除部分可溶性炎症递质和细胞因子，从病因上阻断全身炎症反应，缓解SIRS以及IAP等症状,还能够纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，使第三间隙的液体转入血循环进而排出体外，维持内环境稳定，在提高SAP患者生存率上起到举足轻重的作用，这是不能用其他疗法所替代的[12]。正确掌握血滤的时机与持续时间极为重要。(3)腹膜透析：早期腹膜透析能够及时清除腹腔内胰腺坏死物质、各种胰酶及炎症因子,减少其进入血循环, 同时有效缓解腹内高压、减少毒素吸收和促进腹内有毒液体排出,减轻胰腺坏死程度,终止病理过程。腹膜透析液中还可以加入抗生素,有效防治腹腔感染，起到胃肠道透析的作用,延缓胃肠功能衰竭和制止肠道细菌的易位,防止腹腔ACS的发生[21]。(4)胃肠减压和促动力药物：SAP常伴发肠腔积气、积液，使IAP升高和导致IAH/ACS。鼻胃管和(或)肛管、灌肠和内镜减压可作为简便和相对非侵入性的早期降IAP疗法；胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降IAP治疗带来新希望[16]。清胰汤是治疗SAP的经典经验方，已在临床上广泛应用。中医认为清胰汤具有“清热解毒、疏肝理气、活血化淤和通里攻下、降低扩约肌张力”的功效，可调节机体中胃肠激素，改善肠动力，可促进肠蠕动，降低肠腔内压力，促进肠功能早期恢复，并在一定程度上减轻肠黏膜损伤，减少肠道通透性和内毒素移位，预防肠源性感染和内毒素血症，在SAP早期的治疗中具有防治ACS的重要作用[22]。(5)镇静和止痛：WSACS在IAP/ACS处理指南[2]中提出，疼痛、激动、人-呼吸机不协调等均可增加胸腹肌肉紧张和IAP升高。镇静和麻醉可减低肌肉紧张，理论上能降低IAP。但由于缺乏镇静和麻醉治疗对IAP/ACS的受益和安全的前瞻性研究资料，目前尚无足够证据作出临床建议。(6)经皮穿刺引流及腹腔灌洗： B超或CT引导下经皮置管减压术被证实能有效降低IAP和纠正IAH/ACS导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术，已成为治疗游离性腹腔积液、积气、脓肿或积血等导致的IAH或继发性ACS的微创减压疗法代表。必要时还可行腹腔灌洗，能将炎性递质、多种酶及生物活性物质连同渗液一起排出体外，能够及时清除腹腔内胰腺坏死物质、各种胰酶及炎症因子,减少其进入血循环,减少毒素的吸收，减轻胰腺及全身的炎症反应，并能迅速降低腹腔内压力，从而减少多器官衰竭的发生。但穿刺引流和灌洗不能处理腹膜后积液，被动吸引只能引流反应性积液，负压吸引状态下引流管极易被网膜、肠管等组织覆盖包裹，引流效果差[13]。(7)区域动脉灌注(regional arterial infusion，RAI)：RAI因其能大幅提高胰腺组织药物浓度，克服血胰屏障，日渐受到人们的重视。将抑制胰酶分泌、控制胰腺自身消化及改善胰腺微循环的药物灌注胃十二指肠动脉，有效地解决了在不增加药物剂量、药物毒副作用的前提下提高疗效的矛盾，并且能减少胰腺渗出及坏死，降低腹腔内高压[23-24]。

2．外科手术治疗：SAP的外科手术有其特殊性。“早期不行手术治疗”和“无菌坏死不行手术治疗”两大原则在SAP的外科治疗中已得到普遍认可。发病后3～4周是胰腺坏死组织清除的最佳时机，此时手术范围较小，利于清创，可尽量缩小切除范围，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍[25]。但ACS多发生在SAP起病后2周内，此时无菌性坏死多未成熟，一般不建议行胰腺和胰周组织的探查。强行探查可引起严重术后并发症，不仅容易导致出血，还可将感染源带入胰周组织，引起胰周无菌性坏死组织继发感染，从而增加患者病死率。SAP并发ACS的腹腔开放治疗只有当非手术治疗无效，IAP持续>25 mmHg且威胁生命时才考虑采用。(1)经腹腔镜灌洗引流：腹腔镜探查范围广泛，能明确了解胰腺及胰外侵犯的病变程度及范围，术中灌洗可清除含大量胰酶的坏死组织、渗出的炎性递质和易位的肠道菌群，降低腹腔压力；腹腔镜手术对机体干扰小，术后恢复快，减少了创口感染不愈、脂肪液化等并发症。(2)腹腔开放术：也称腹腔造口术，是指剖腹减压后不缝合对拢腹壁肌层和腱膜层。腹腔开放术能及时清除渗出物和坏死组织、减轻组织水肿，一般认为IAP>25 mmHg时为施行腹腔开放术指征。但是对SAP并发ACS的患者，器官功能受损程度亦应作为开放时机的重要参考指标。因此，当IAP>25 mmHg且出现机械通气困难，经皮穿刺引流腹腔积液后症状无明显改善时，可施行腹腔开放术[11-12]。ACS患者经开腹腹腔减压术后，由于内脏及腹膜后水肿，腹腔很难在无张力的情况下关闭，若强行关腹仍可产生急性ACS，因此多采用暂时关腹的方法，即暂时性腹腔关闭(temporal abdominal closure，TAC),如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡胶“Bogota”袋缝合等，并在消除腹内高压诱因后，尽早确定性关闭腹腔，减少或避免并发症的发生。TAC的目的是在有效降低腹内压减少并发症的同时，通过简便的操作保护腹腔内脏器，避免器官尤其是肠管损伤。有效的TAC有利于回纳腹腔脏器，减少体液丢失，减轻或避免腹腔污染，改善血流动力学状态，有助于肠功能恢复和肠内营养实施，减轻腹腔开放导致的分解代谢，避免强行关腹后腹壁筋膜组织的损伤，便于患者搬运和转移[18]，为IAH患者提供进一步复苏、改善组织灌注的时机。(3)后期腹腔或腹膜后残余感染的处理：后期腹腔或腹膜后残余感染往往待IAP降低后需要再次手术充分引流残腔和清除感染性坏死组织。要求手术简捷有效，定位准确，创伤较小，避免大范围清扫，切口要求接近病灶，可以采用多切口联合引流，根据不同的病情制定“个体化”手术，而非拘泥于常规的切口类型[26]。或可通过CT或B超确定感染部位及范围后，经皮穿刺引流胰腺周围积液或积脓、胰腺假性囊肿，此法具有创伤小、方法简单灵活的特点,引流要遵循“简捷、低位”的原则。

临床上诊断ACS时需要避免2个易犯的错误,一是将SAP常见的严重IAH简单地认为是ACS,另一个是将ACS误认为是MODS的早期模式,由此带来治疗决策上的错误[20]。对SAP患者应常规监测IAP，早发现、早处理IAH，可有效避免因IAH进一步发展对器官功能的损害。对于确诊IAH的患者更应该严密监护，积极治疗，SAP患者出现ACS常预示病情严重，预后不良，应紧急采取措施降低腹内压，阻断ACS发展成MODS，有效提高SAP患者的救治成功率，降低病死率。

参 考 文 献

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