肩胛骨弹响综合征治疗进展及个案报道

谭洪波 蔡第心 丁晶 杨军 金涛 徐永清

肩胛骨弹响综合征治疗进展及个案报道

谭洪波 蔡第心 丁晶 杨军 金涛 徐永清

肩胛胸壁关节是一个很特殊的关节,常由于滑囊炎或其他原因引起肩胛弹响,即肩胛骨弹响综合征(snapping scapula syndrome),也称为肩胛胸壁弹响或弹响肩胛,是由Boinet于1867年首次报道[1]。患者感觉从轻微摩擦声到合并疼痛的病理性响声均有,早期诊断和处理能降低功能障碍发生[2]。本文将讨论对该疾病的诊断和治疗方法进展。

一、肩胛胸壁关节的解剖和功能

肩胛胸壁关节是一个很特殊的关节,它由凹形的肩胛骨与凸出的胸壁构成。肩胛骨是一块大而平的三角形骨,倾斜覆盖第2至第7肋胸廓的后表面,并与胸廓后壁相连结。它有两个面(腹侧和背侧),三个边(上边、腋窝边和椎体边)和三个角(上内、下内和外侧)。肩胛骨是上肢与人体中轴骨骼的连接结构,通过肩锁关节与肢体相连。

(一)肩胛骨

肩胛骨周围肌肉构建肩胛胸壁关节的稳定性。肩胛提肌和菱形肌附着于肩胛骨内侧缘,肩胛下肌覆盖肩胛骨前表面。前锯肌起源于肋骨止于肩胛前表面内侧。肩胛骨与胸壁之间的缓冲垫由前锯肌和肩胛下肌构成,在其前方构成前锯肌间隙和肩胛下间隙。前锯肌间隙位于胸壁、前锯肌和菱形肌之间。肩胛下间隙由前锯肌、肩胛下肌和腋窝构成。肩袖的三块肌肉起源于肩胛骨,肩胛下肌起源于肩胛骨前表面,冈上肌和冈下肌起源于肩胛骨的后表面。肩胛骨周围的重要神经血管结构:副神经经过肩胛骨上内侧的肩胛提肌并沿肩胛上内侧深面走行到斜方肌,颈横动脉分支入肩胛背动脉(深支)和浅支与副神经伴行;肩胛背动脉于肩胛背神经1 cm内侧伴行至肩胛骨内侧缘,它们穿行斜角肌并进入大小菱形肌深部,该神经支配这些结构;胸长神经位于前锯肌的表面;肩胛上神经和动脉通过肩胛上切迹。

(二)肩胛滑囊炎

与肩胛滑囊炎有关的两个主要滑囊:前锯肌下滑囊,位于前锯肌和胸壁之间;前锯肌上滑囊,位于肩胛下肌和前锯肌之间,均可通过断层解剖和关节镜发现。另有4个小滑囊解剖位置不确定,但也可能与异常肩胛胸壁关节生物力学相关。这些次要滑囊位于肩胛骨的上内侧角,也可位于前锯肌的上方或下方。另一个前锯肌下滑囊可以位于肩胛骨的下角,而斜方肌滑囊位于脊柱侧斜方肌下。上内侧角的滑囊是最常见的症状来源,下角是第二常见的肩胛滑囊炎部位。

二、肩胛骨弹响综合征的病理、生理

正常生理情况下凹形的肩胛骨在凸起的胸廓表面平滑的滑行,其滑行不依赖关节软骨和滑液而是依赖肌肉和其间的滑囊。发生弹响肩胛是由于肩胛骨在胸廓表面的滑行出现异常,所以弹响肩胛主要发生在过头和投掷动作时[3-4]。弹响肩胛的病因分为三大类:滑囊炎、肌肉异常、骨或软组织异常[5-6]。不管哪种病因,弹响肩胛发生的原因是由于手臂运动导致肩胛骨的异常力学摩擦胸壁,再通过胸廓放大引起。滑囊炎是由于软骨组织异常,而大的病理性弹响肩胛往往是骨性异常撞击导致的。

滑囊炎的病因是滑囊无菌性炎症和瘢痕。肩胛骨在胸部的一过性创伤或重复运动刺激软组织,导致肌肉损伤,引起慢性滑囊炎和炎症,形成瘢痕组织。肩胛肌组织周围的瘢痕撞击,疼痛,并进一步发炎,形成恶性循环,导致滑囊纤维化和二次瘢痕形成,直接表现为疼痛和弹响[7]。

弹响肩胛的另一个常见原因是肌肉异常:肌肉萎缩,肌肉纤维化或异常的肌肉黏连[8]。最常见的是前锯肌,会引起异常肩胛运动导致弹响。也可能是菱形肌和肩胛提肌无力,肌肉创伤或肩部手术并发症所致。附着于喙突的胸小肌紧张,可以向前拉肩胛骨,造成前方倾斜,减少上肩胛骨和胸壁的空间。

骨病变,包括肩胛骨解剖变异、骨软骨瘤和软骨肉瘤等,但均不常见[9]。解剖变异:肩胛骨钩状上内侧角、Luschka结节、反应性骨刺或畸形愈合的肋骨骨折。Luschka结节是骨或纤维软骨在肩胛骨上内侧角的突起。骨刺由反复的肩胛肌肉撕裂引起。上内侧边最常见的畸形是一种球状尖或钩摩擦肋骨。有学者认为,当没有明显的畸形时肩胛骨的上内侧角的过度向前弯会导致异常[10]。22%的肩胛骨下极存在骨突,导致该部位成为第二个最常见症状发生的部位。虽然前面提到的肩胛骨解剖变异增加弹响肩胛的风险,但是很多人的解剖变异是无症状的。相反,有些弹响肩胛没有明显的解剖变异。任何骨异常会变成一个摩擦点,导致弹响、疼痛和反应性软组织改变。肋骨或肩胛骨前表面的骨软骨瘤通常是在青春期和成年早期发现。虽然这是引起该病最常见的骨异常,但这是一种罕见的良性肿瘤。肩胛软骨肉瘤是罕见引起弹响肩胛的原因,男性患者略为多见,最常发生在40～70岁,手术切除是主要的治疗选择,但因为周围广泛的神经、血管分布,导致手术难度较大[11]。

弹响肩胛的另一个罕见的病因,弹力纤维肌瘤(elastofibroma dorsi),是一种生长缓慢的良性软组织肿瘤[10]。在老年妇女中更常见,多位于胸壁上肩胛下区域的大菱形肌和背阔肌平面。也可以发生在运动员中,形成轻微创伤。

三、临床及影像学表现

患者最常见的是过肩活动疼痛病史,同时可能有肩过度使用或创伤病史。患者常描述动肩或耸肩时能听到或扪及捻发音。这些症状可在进行体育活动时出现,如游泳、投掷或其他快速过肩运动时出现。最常见疼痛的位置是在肩胛骨上内侧角或下极,症状范围从不适感到疼痛到功能障碍。

体格检查可以感受到捻发音,触诊压痛,并听到弹响。患者最常在肩胛骨上内侧角及下角触诊压痛。患者也可能在肩胛提肌、斜方肌或菱形肌出现触诊压痛。患者几乎总是有扪及捻发音也可有弹响。捻发音在手臂运动过程中很容易复制,因为疼痛最常发生在肩外展时。当肩胛骨的上角在臂外展时压向胸壁,捻发音可能加重。患侧手置于对侧肩部导致肩胛骨离开肋骨时,疼痛或弹响会减轻。肩胛的对称性改变,翼状或丰满的肩胛可能是一个潜在的肿块或占位性病变引起的[12]。患者的姿势也应进行评估,以排除后突畸形。扪及捻发音可能有家族遗传倾向,一些患者表现为双侧。

肩胛滑囊炎可表现出滑囊丰满。患者为减轻疼痛可能出现假性翼状肩胛。肩胛骨在臂运动范围触诊可以精确触及滑囊的位置。如果肩胛滑囊发炎,疼痛会深到肩胛提肌和肩胛骨的上内侧角。疼痛在斜方肌滑囊罕见,较表浅,疼痛在脊柱和肩胛内侧的交界处。

弹响肩胛的影像学评估是很重要的,可以排除骨性畸形、肿瘤或其他引起患者疼痛的骨性原因。X线片包括肩胛正位、侧位和腋位。X线片正常的患者,但怀疑骨损伤或骨折,需要CT或MRI扫描,因为常规X线片很难看到肩胛前方。三维CT可显示弹响点的准确位置,并显示上内侧肩胛角,并且它可以被用来区分软组织和骨并可以评估一个畸形的大小。MRI用于滑囊炎和软组织肿块,如弹力纤维肌的诊断。滑囊炎在MRI上表现为良好的囊性肿块,高T1和T2信号强度位于前锯肌和外侧胸壁之间的位置,鉴别诊断包括肩周疾病[13]。

四、保守及手术治疗适应证

保守治疗是首选治疗方式,保守治疗目的是纠正肌肉功能异常,体位因素及肩胛骨功能障碍。约50%～80%患者能通过保守治疗缓解[3]。保守治疗的选择很多包括冰敷、热敷、超声、离子电渗疗法、肌肉锻炼和体位训练等。鉴于非手术干预的成功率很高,6～12个月的保守治疗效果不佳者才考虑外科手术。弹响肩胛如因活动过度和重复牵拉造成,保守治疗会有效,如果是由解剖病变导致,保守治疗不一定有效,但仍可以尝试[14]。

当有解剖性或骨性异常的证据,手术切除具备高的成功率。手术适应证包括保守治疗失败,严格排除颈椎疾病和神经异常。如果患者对封闭有效,手术能提高成功率。手术患者应具有显著干扰生活的症状或主述。手术禁忌证:颈部问题、其他的肩部问题、手臂神经功能缺损或肩胛肌的萎缩,疼点注射失败也可能是手术相对禁忌证[15]。

五、手术治疗

手术可选择开放手术和关节镜技术。开放手术疗效好,但入路会导致较大损伤,对美观要求高的患者可能需要仔细评估。关节镜手术技术要求较高,且缺乏骨性标志可能增加损伤神经、血管的风险[16]。

(一)开放手术方法和技巧及结果

开放部分肩胛骨切除,是保守治疗无效时的选择之一。可选择肩胛骨的上内侧角部分切除或滑囊单独切除,切除肩胛骨上内侧边界能取得更一致的疗效[17]。

骨切除术可以提高手术效果。当没有明显的骨质病变时,切除内侧2 cm肩胛骨,肌肉缝合后,能提供一个更自然的肩胛胸壁关节。弹响肩胛只是切除上内侧边界就能获得成功治疗。

肩胛上内侧角切除,俯卧位,肩胛骨内侧切口或内侧肩胛冈上方切口,剥离软组织,暴露肩胛内上角,避免损伤副神经。肩胛骨的上内侧角切除,大致一个等边三角形延伸到肩胛脊内侧基底。提肌采用骨边缘钻孔缝合。活动胳膊确认弹响去除,缝合伤口并放引流。

开放滑囊切除术可在上内侧角或下极进行,这两个地方是肩胛胸壁滑囊最高发的两个部位[7]。弹响和疼痛的部位决定滑囊切除的位置。下方滑囊切除的入路通过肩胛骨的下角远端的一个斜切口。将斜方肌和背阔肌的肌肉纤维劈开露出滑囊。同时切除滑囊及增生骨赘。切口关闭后放置引流。对于上内角滑囊炎,选择肩胛骨内侧缘一纵切口。斜方肌被解剖游离并从肩胛骨向头侧拉开,其次是肩胛提肌、肩胛下和冈上肌,通过骨膜下剥离,向近侧拉开。同时切除滑囊及增生骨赘。手术结束后重新缝合肩胛周围肌肉。

实行开放手术1年后50%～90%的患者症状缓解,在这些研究中肩胛骨切除部分无大的解剖异常被记录[18-19]。另有文献报道3例骨软骨瘤患者行手术切除,均具有良好的效果[3]。

(二)关节镜治疗及结果

弹响肩胛的关节镜治疗是另一种可选择的方案,同时具备美容效果和早期康复与早期恢复功能的良好效果[12]。能安全、有效地对滑囊切除和上内侧角骨切除。关节镜手术由肩胛骨内侧的2个入路,发展至目前的3个入路。可先进行肩关节镜检查,以排除肩部疼痛因素,然后开始检查肩胛胸壁关节。患者俯卧,手臂放置在内旋“鸡翅”位,腰穿针放置在肩胛骨的上内侧角,以协助判断方向。其中一个肩胛脊水平的内侧入路作为观察入路,而另一个下方的入路作为工作入路。鞘套通过皮肤、皮下组织、斜方肌和大小菱形肌,最后进入前锯肌间隙。进入肩胛下间隙可以穿过前锯肌进行。危险因素为穿透胸壁,造成气胸或穿透进入腋窝[20]。第三个位于上方的入路有利于切除肩胛上内侧角。该入路位于肩胛骨内侧角和肩峰外侧缘之间连线的中内1/3位置,关节镜导管尽量靠近肩胛骨侧,以避免损伤神经、血管,穿透胸腔。一旦入路完成后,肩胛冈内侧3 cm的入路被用作观察入路,采用4.5 mm的30°关节镜。50 mm Hg流体压力引入到肩胛胸壁关节。肋间肌和肋骨应在下方观察到。刨刀清理显露肩胛下滑囊。上内侧肩胛骨的胸廓表面可以通过使用直接触诊及肩胛运动判断。所有肩胛下肌和前锯肌之间和前锯肌和胸壁之间的任何纤维性黏连应被刨除。从肩胛骨的上内侧角的深面的软组织和滑囊组织需被刨除。滑囊切除完成后,肩胛骨的上内侧角需切除。磨钻可用来切除肩胛骨上内侧角的三角部分。为避免肩胛上神经损伤,医生应于肩胛骨内侧缘标标记,标记位于肩胛岗和肩胛骨下极中点,刨刀通过上入路时,须避免横向超过该点,不超过肩胛冈远端,创造2.5 cm的缓冲区。术后查体无撞击。

在使用第2入路关节镜治疗的一项研究中,作者报告22/23例患者有良好或优良结果,无手术并发症,所有患者均能够恢复到以前的活动[17]。第3入路关节镜手术治疗,无术中或术后并发症发生。虽然该研究的患者人数仍然很少,但结果很好。26例患者,所有在术前有正常的X线片,仅1例患者手术后症状没有好转,虽然他们的疼痛得到解决,但25%患者持续有轻微捻发音偶有大弹响[21]。在另一组10例患者的研究中,只有1例患者仍不能恢复工作,7例恢复工作[4]。

六、术后康复

术后康复取决于手术方式。上、下肩胛滑囊开放切除后,1周后开始理疗。被动运动和钟摆练习可以用三角巾悬吊后开始。物理治疗持续3～8周,在12周开始力量训练。开放上内侧肩胛切除术后病程持续时间较长。康复早期可开始被动运动,并在4周后主动运动,在8～12周加强运动,12周后开始对抗练习。

关节镜手术创伤小,术后患肩悬吊1～2 d,然后开始无痛下主动活动,锻炼集中在胸部姿势,肩胛控制和菱形肌锻炼。1周后开始完全主动活动。术后2～3个月恢复运动。

七、结论

肩胛弹响综合征是由肩胛关节的正常力学干扰引起的。一旦肩锁关节和盂肱关节的神经性疾病和障碍都排除,必须通过病史、体检和影像学检查来确定捻发音的病因。如果发现有明显的解剖原因,保守治疗可以尝试,也有必要准备进行手术切除。如果没有解剖病变,保守治疗应先进行,但如果不成功,开放式和关节镜手术的上内侧肩胛切除可以缓解这些患者的症状。

个案报道:患者谭某某,男,20岁,发现右肩胛部疼痛并弹响3个月入院。患者无明显外伤史,无明显诱因3个月前发现肩关节活动时会出现弹响,感觉右肩胛骨内有包块样增生,感觉右肩胛骨稍向后突出,外展及上举时肩关节弹响和疼痛明显,休息及肩关节内旋时症状减轻。无外伤史,无家族类似疾病病史。查体:患者右肩胛胸壁关节未见明显畸形,右肩胛胸壁关节未触及明显包块,右肩胛胸壁关节无明显压痛点,活动右肩关节可明显感觉肩胛胸壁关节弹响,按压肩胛骨向胸壁侧时或向上抬肩时弹响明显,诱发弹响时肩关节合并疼痛。肩关节活动不受限,无疼痛弧,Neer征阴性,Hawkins征阴性,无颈部疼痛和上肢感觉障碍。胸片检查提示右肩胛骨内侧缘中部可见1 cm×2 cm骨质改变影,CT检查提示右肩胛骨内侧中部1 cm×2 cm×1 cm锥形骨质增生。入院后诊断:右肩胛弹响综合征,右肩胛骨骨软骨瘤。完善入院检查后,采用右肩胛骨内侧双入路,行肩胛胸壁关节镜探查,刨刀清理滑膜,磨钻磨除增生骨软骨瘤,术后刨刀清理碎屑。术后患肢悬吊1 d,CT复查见骨软骨瘤基本切除,然后开始主动和被动活动。1周后开始主动运动。3个月复查症状消失,恢复术前体育活动。

[1] Boinet.Fait clinique[J].Bull Mem Soc Chir Paris,1867,8:458.

[2] Gaskill T,Millett PJ.Snapping scapula syndrome:diagnosis and management[J].J Am Acad Orthop Surg,2013,21(4):214-224.

[3] Merolla G,Cerciello S,Paladini P,et al.Snapping scapula syndrome:current concepts review in conservative and surgical treatment[J].Muscles Ligaments Tendons J,2013,3(2):80-90.

[4] Pavlik A,Ang K,Coghlan J,et al.Arthroscopic treatment of painful snapping of the scapula by using a new superior portal[J].Arthroscopy,2003,19(6):608-612.

[5] Boyle MJ,Misur P,Youn SM,et al.The superomedial bare area of the costal scapula surface:a possible cause of snapping scapula syndrome[J].Surg Radiol Anat,2013,35(2):95-98.

[6] Aggarwal A,Wahee P,Aggarwal AK,et al.Variable osseous anatomy of costal surface of scapula and its implications in relation to snapping scapula syndrome[J].Surg Radiol Anat,2011,33(2):135-140.

[7] Datir A,James SL,Ali K,et al.MRI of soft-tissue masses:the relationship between lesion size,depth,and diagnosis[J].Clin Radiol,2008,63(4):373-378;discussion 379-380.

[8] Wood VE,Verska JM.The snapping scapula in association with the thoracic outlet syndrome[J].Arch Surg,1989,124(11):1335-1337.

[9] Mozes G,Bickels J,Ovadia D,et al.The use of threedimensional computed tomography in evaluating snapping scapula syndrome[J].Orthopedics,1999,22(11):1029-1033.

[10] Moss AL.Elastofibroma dorsi:a rare diagnosis in chest wall tumours[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(5):585-586.

[11] Schneiderbauer MM,Blanchard C,Gullerud R,et al.Scapular chondrosarcomas have high rates of local recurrence and metastasis[J].Clin Orthop Relat Res,2004,(426):232-238.

[12] Fukunaga S,Futani H,Yoshiya S.Endoscopically assisted resection of a scapular osteochondroma causing snapping scapula syndrome[J].World J Surg Oncol,2007,5:37.

[13] Ken O,Hatori M,Kokubun S.The MRI features andtreatment of scapulothoracic bursitis:report of four cases[J].Ups J Med Sci,2004,109(1):57-64.

[14] Millett PJ,Pacheco IH,Gobezie R,et al.Management of recalcitrant scapulothoracic bursitis:Endoscopic scapulothoracic bursectomy and scapuloplasty[J].Tech Shoulder Elbow Surg,2006,7:200-205.

[15] Blønd L,Rechter S.Arthroscopic treatment for snapping scapula:a prospective case series[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(2):159-164.

[16] Vanriet RP,Bell SN.Scapulothoracic arthroscopy[J].Tech Shoulder Elbow Surg,2006,7:143-146.

[17] Lehtinen JT,Tetreault P,Warner JJ.Arthroscopic management of painful and stiff scapulothoracic articulation[J].Arthroscopy,2003,19(4):28.

[18] Ross AE,Owens BD,Deberardino TM.Open scapula resection in beach-chair position for treatment of snapping scapula[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),2009,38(5):249-251.

[19] Carlson HL,Haig AJ,Stewart DC.Snapping scapula syndrome:three case reports and an analysis of the literature[J].Arch Phys Med Rehabil,1997,78(5):506-511.

[20] Bell SN,Van Riet RP.Safe zone for arthroscopic resection of the superomedial scapular border in the treatment of snapping scapula syndrome[J].J Shoulder Elbow Surg,2008,17(4):647-649.

[21] Kuhne M,Boniquit N,Ghodadra N,et al.The snapping scapula:diagnosis and treatment[J].Arthroscopy,2009,25(11):1298-1311.

2014-07-10)

(本文编辑:刘扬)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.010

国家自然科学基金项目(81171428);全军医学科学技术研究“十五”计划课题项目(08G035;06MA410);云南省社会发展科技计划应用项目(2007C251M)

650032 昆明,成都军区昆明总医院全军骨科研究所

谭洪波,Email:tantoo@163.com

谭洪波,蔡第心,丁晶,等.肩胛骨弹响综合征治疗进展及个案报道[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2014,2(4):251-254.