胸椎管狭窄症的治疗现状及研究进展

贺银川 姜建忠 李永民

胸椎管狭窄症的治疗现状及研究进展

贺银川 姜建忠 李永民

胸椎管狭窄症 ( thoracic spinal stenosis，TSS ) 是指由于先天、退变或内分泌及全身系统性疾病等因素导致胸椎管容积变小，胸脊髓、神经根受压，从而引起相应临床症状和体征的疾病，可分为原发性胸椎管狭窄症 ( primary thoracic stenosis ) 和继发性胸椎管狭窄症 ( secondary thoracic stenosis )。原发性胸椎管狭窄症指先天性的椎管矢状径＜10 mm，加之后天退变等因素造成胸脊髓、神经根受压，出现临床症状的疾病。继发性胸椎管狭窄症与内分泌或全身系统性疾病有关，典型表现为全脊柱的环形狭窄[1]。TSS 多发生于中老年人，以下胸椎为主，上胸椎次之。与熟知的颈椎病、腰椎管狭窄症等疾病相比，TSS 发生率相对较低[2-6]，许多 TSS 的患者同时合并颈椎病或腰椎疾病，往往容易误诊和漏诊[7-10]。随着 CT 与 MRI 技术逐步应用于临床及手术技术的发展，TSS 进一步为人们所认识[11]，但由于其特殊的生理及解剖结构，其手术高致瘫率仍是一大难题，笔者就其近年来的治疗现状及进展作一简要综述。

有关 TSS 的报道较少，1979 年 Marzluff 等[12]报道 4 例因胸椎关节突增生导致胸脊髓受压，1980 年 Yamamoto等[13]通过应用 CT 扫描技术发现 3 例，1987 年 Ungersböck等[3]报道 1 例椎体骨赘合并椎间盘突出引起的胸椎管狭窄症。1982 年国内胥少汀报告退变性 TSS 的分型，随着影像技术的发展，关于此类报道逐步增多。

一、发病机制

TSS 可由多种病因引起，归纳起来主要包括：胸椎黄韧带骨化 ( ossification of the ligamentum flavum，OLF )、胸椎后纵韧带骨化 ( ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL )、胸椎间盘突出 ( thoracic disc herniation，TDH )、胸椎关节突肥大 ( hypertrophy of articular process，HAP )、椎体边缘骨赘 ( osteophyte ) 以及一些全身性疾病如软骨发育不良 ( achondroplasia )、氟骨症 ( fluorsis )、特发性弥漫性骨肥大症 ( diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH )、休门病 ( Scheuermann’s disease )、Paget 病 ( Paget’s disease )、强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis )、肢端肥大症 ( acromegaly ) 等[2,4,8,14-15]。其中以 OLF 最常见，海涌[16]报道 OLF 约占 80% 以上，TDH 约 15%，OPLL 及其它不足 5%。

二、临床表现与体征

逐渐出现的双下肢麻木、无力，行走困难及大小便功能障碍是该病的主要临床表现。常伴有背部疼痛、胸腹部束带感、踩棉感、沿肋间神经的放射痛、神经性跛行、痉挛性麻痹等。大多数 TSS 患者表现为上运动神经元损害的体征，受损部位以下皮肤感觉减退或消失，双下肢肌力减弱，肌张力增高，膝、跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射减弱或消失，病理征阳性，可伴髌阵挛或踝阵挛[2,4,6,9,12,15,17-18]。下胸椎狭窄的患者，当腰膨大或圆锥受到压迫，表现为下运动神经元损害，如膝、跟腱反射减弱，肌肉萎缩，肌张力降低[2,5,7,9,19]。当病变呈跳跃型或广泛多节段狭窄时还可存在上下运动神经元同时受损的体征。

影像学检查：X 线检查作为初步筛查，可以发现脊柱的退行性改变，如 OLF、HAP、OPLL 等。MRI 可清楚地显示脊髓受压的情况如病因、程度、有无变性等，是目前对于诊断最有价值的检查方法，其不足之处是对骨性结构的显示不充分。加做病变节段 CT 扫描，可以进一步明确骨性致压物的范围、大小，确定手术减压方式及范围。Okada 等[17]根据 CT 表现将 OLF 分为外侧型、弥散型、厚结节型 3 型，Matsuyama 等[20]将 OPLL 分为平坦型、鸟嘴型 2 型，刘宁等[21]报道当 CT 椎管面积残余率为 80%时，与神经损害密切相关，以此为标准诊断准确率最高，可明显降低漏诊率和误诊率。

三、诊断

仔细询问病史，细致、全面地神经系统检查，再结合影像学检查，尤其 MRI 检查，发现病变节段，不难做出诊断[11,15,22]。

四、治疗方式

TSS 保守治疗一般无效，一经确诊，应尽早手术治疗[11,20]，Aizawa 等[10,22]报道患者术后神经功能恢复情况取决于术前受压脊髓损害的程度，病程短的患者神经功能恢复好。手术减压是治疗 TSS 的惟一有效方式[1-2,5,9,15,17]。根据压迫来源不同 ( 腹侧压迫、背侧压迫或腹背侧压迫 )，减压方式也不同，主要包括前方减压、后方减压或前后方减压。

对于 OLF 或 HAP 等脊髓背侧压迫主要采取后方减压，包括全椎板切除术、椎板开窗术、椎管成形术、单侧椎板切除双侧减压术等。后路全椎板切除减压术作为后方减压的经典术式被广泛应用[6,23]，Aizawa 等[10]认为对于双外侧骨化中间未融合型 OLF，可以采用椎板开窗术治疗。全椎板切除减压术近期效果尚可，但远期预后常不理想，可发生原位复发、邻近节段 OLF 或后凸畸形等[2,9]，于是人们借鉴治疗颈椎管狭窄症的椎管成形术 Hirabayashi法[24]，并将其改良应用到由 OLF 引起的 TSS 中，Okada等[17]报道椎管成形术能保持术后脊柱的稳定性，防止椎板切除后所形成的隔离膜因局部应力作用被牵拉或钙化所导致的不适或原位复发。国内郑燕平等[25]也对后路全椎板减压方式进行改良，采取全椎板截骨再植椎管扩大成形术治疗胸椎 OLF，完整取下病变椎节棘突和椎板，去除椎板腹侧骨化的黄韧带和椎板内层皮质，再原位回植，术后优良率 87.5%。但 Li 等[26]认为虽然椎管成形术在一定程度上减少了脊柱稳定性的丢失，但并没有改善脊柱局部应力的作用，没有从根本上阻止软骨内成骨的过程，从而导致骨化程度加重，后凸畸形加重。他们认为对于外侧型及弥漫型 OLF 进行全椎板切除减压后外侧融合治疗手术效果好，对于厚结节型 OLF 采用椎板分解切除法后外侧融合效果较好，对于胸腰段的减压应给予内固定融合以防脊柱不稳、后凸畸形发生。Dimar 等[8]报道采用全椎板减压关节突切除固定融合术治疗 TSS 可获得满意效果，并能很好地预防后期继发性脊柱不稳和 TSS 复发。Kim 等[27]采用单侧椎板切除双侧减压术治疗连续型 OLF 患者，手术中保留了对侧关节突关节、椎板及韧带等后方结构，保留了脊柱的稳定性，后期随访日本骨科协会 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 评分由术前的 6.6 增加至8.8，恢复率为 33.2%，无不稳表现，认为该术式有效避免了全椎板切除减压可能造成的后凸畸形，是安全有效的非融合手术方式。

对于 OPLL、椎体后缘骨赘等脊髓腹侧压迫，Yonenobu 等[9]认为广泛后路减压治疗效果不明显，因为胸椎为生理后凸，单纯后路减压脊髓不能像颈髓那样向后漂移，他们认为前方减压手术更为有效，但术后并发症较多。前方减压主要包括前方经胸骨柄入路、经胸腔前外侧入路、经胸膜外入路，后方经椎弓根入路、后外侧经肋骨横突入路等[4,9,28-30]。Fujimura 等[28]对 9 例采取经胸骨柄切开减压植骨融合术，术后随访 JOA 评分由术前的 4.3±1.4 提高至9.0±1.3，恢复率达 71%，无严重并发症发生。Hanakita等[29]采用经胸骨切开 OPLL 切除减压固定融合术治疗3 例胸椎 OPLL 患者，术后效果良好，2 例出现声音嘶哑，术后逐渐恢复，无神经症状加重情况发生。Min 等[30]报告 18 例接受经胸腔入路 OPLL 切除，1 例接受经胸骨柄入路 OPLL 切除患者，平均手术时间为 6 h 44 min，平均出血量为 1827 ml，术前 JOA 评分为 4.9±5.7，术后末次随访时 JOA 评分为 6.3±3.5，恢复率为 ( 34.2±39.8 ) %，术后 2 例出现神经症状加重，6 例出现脑脊液漏，总的并发症发生率为 42.1%。也有学者采用一期或二期脊髓环形减压治疗 OPLL，有学者认为前方减压是治疗由 OPLL 引起的 TSS 最好的方法，基于当骨化-后凸角＞23° 时后方全椎板切除不能充分减压，而矫正后凸可以使脊髓发生向后漂移的事实[31-32]，他们提出改良的脊髓环形减压矫形技术，分两步进行。第一步：先进行后方全椎板切除减压，对 OPLL 进行预处理，脊柱后凸矫形。3 周后通过常规 CT 造影或 MRI 检查观察蛛网膜下腔有无，决定是否行第二步手术；第二步：从前方入路切除病变节段相应肋骨，用磨钻磨除后 1 / 3 椎体，薄化摘除 OPLL，与硬膜粘连的骨化块，采取薄化漂浮法，然后取髂骨或肋骨进行椎间植骨。他们认为通过脊髓环形减压矫形方式能容易、安全、完全地切除或漂浮胸椎 OPLL。Ma 等[33]采用改良的后外侧入路 OPLL 切除矫形融合术治疗 23 例严重 TSS 患者，切除后方全椎板、椎弓根、横突、肋横关节及 1 / 2肋骨，以确保能从后外侧以较大的外倾角切除 OPLL 而不触碰脊髓，合并硬膜骨化的一并切除骨化硬膜，平均随访 4.6 ( 2.5～6 ) 年，平均 JOA 评分从术前的 4.3±1.5 提高至术后的 8.5±1.9，平均恢复率为 ( 63.6±22.4 ) %。他们认为对于较大 OPLL，后方减压不充分，前方减压是最适宜的手术方式，但如果没有进行后方减压来提供缓冲区，单纯做前方减压对于已经脆弱的脊髓是很危险的，二期手术是一种有利的手术方式，然而二期手术增加疾病发病率和患者住院费用。他们采取一期脊髓环形减压，取得良好的效果，证明是安全、有效的。认为此术式的适应证为T4～T12水平由各种原因引起的脊髓前方严重受压的 TSS。对于胸椎 OPLL 采取前方减压虽然是合理的，术后恢复率高，但对手术技术要求高，时间长，出血多，创伤大，并发症发生率高，并且减压范围有限[30,34]。对于前方切除多于 3 个节段的 OPLL，重建脊柱序列的难度大[9,33]。所以对于多节段的 OPLL 或合并 OLF 的 TSS，后方减压可能仍然是最合适的选择[31]。目前后方减压主要包括椎管成形术、全椎板减压矫形固定融合术、全椎板减压固定融合术。有学者报道采用广泛的椎管成形术治疗 T1～T4水平的 OPLL 可收到良好效果。因为颈胸交界区脊柱为生理前凸轻度后凸，通过广泛椎管成形术可实现脊髓向后漂移[18,20,33,34]。Komagata 等[35]对 13 例颈胸连续型 OPLL 患者采用广泛后方椎管成形术，术后随访，平均 JOA 评分从术前的 5.5 提高至术后的 8.5，恢复率为 54.5%。有学者报道，胸椎后凸矫形可促进脊髓向后漂移，从而减轻OPLL 造成的压迫[20,31-32,36]，并且可降低脊髓的张力，增加脊髓血流，促进受压脊髓恢复[37]。Matsuyama 等[36]报道20 例接受后方减压矫形融合术治疗的患者，平均随访2 年 9 个月，平均 JOA 评分从术前的 6.2 提高至 8.9，恢复率为 56%。Kawahara 等[32]报道 2 例仅行后方减压矫形固定的患者，术后获得充分减压。Yamazaki 等[38]认为后凸和不稳是影响由 OPLL 导致的 TSS 的主要因素，即使保留前方 OPLL，仅行后方减压固定融合 ( posterior decompression with instrumented fusion，PDF ) 也是有效的。后凸矫正不是术后症状缓解的主要因素，控制脊髓受压节段的移动性更重要。在 PDF 术后的早期恢复期进行前方减压是不必要的，应该至少随访 9～12 个月，再决定是否需要进行前方减压[39]。他们认为对于脊髓严重受压的患者，减压手术本身就有术后发生截瘫的风险，当 OPLL 和OLF 同时存在于一个节段时，这种风险更大。一期前后减压手术效果好但术后发生截瘫的风险也高，总体来看，一期前后减压未必优于 PDF，PDF 仍是最安全的手术方式。为进一步提高手术的安全性，可以术前使用神经生长因子进行神经保护治疗[40]。对于全身情况差，不能耐受手术的患者，Kim 等[41]认为采用胸腔镜技术治疗可能是一个很好的选择。对于 OPLL 合并同节段 OLF 的 TSS，Wang等[42]采用后方减压经椎间孔入路椎间融合术治疗 17 例患者，平均 JOA 评分从术前的 4.3±1.2 提高至术后的 8.5± 1.5，恢复率为 ( 63.6±20.0 ) %。Zhang 等[43]采用后方减压矫形融合治疗，平均后凸角从 ( 30.0±4.02 ) ° 减小至术后 ( 20.8±2.14 ) °，平均 JOA 评分从术前的 3.5±1.69 提高至 8.5±1.63，恢复率为 68.0%。刘晓光等[44]采用“涵洞塌陷法”360° 环形减压术治疗 14 例 OPLL 合并 OLF 的患者，从后路进行椎板切除减压，切除残留的关节突，沿椎弓根斜向内 60° 至椎体后壁两侧去除后 1 / 3 椎体，形成一个“涵洞”，压塌“涵洞”壁，取出 OPLL 块，完成脊髓前方的减压，再给予椎弓根螺钉固定。术后随访 6～30 个月，末次随访时所有患者症状均明显改善，无 1 例神经症状加重。

五、结语

随着影像技术的发展，TSS 越来越多地为人们所认识，国内外学者对其进行了深入地研究，但到目前为止，其发病机制尚不十分清楚，归纳起来可能与局部应力、种族、遗传、内分泌、氟中毒等因素有关[45]。有研究发现脊髓 MRI 信号改变与术后神经恢复情况无明显相关性[4,42]，郑燕平等[25]认为单纯 MRI 的 T2信号改变对手术预后影响不大，而 T1、T2皆出现脊髓信号异常则预示术后脊髓功能恢复不良。目前对于 TSS 的治疗尚无统一的标准和指南，对于多节段、跳跃型狭窄，有的学者主张找出责任节段进行减压，而有些学者则认为条件允许应一期减压所有节段，以防术后邻近节段复发。如何结合病理、影像学以及临床表现来统一规范 TSS 的分型，如何根据 TSS 的不同病理特点选择不同的手术方式，以期达到最理想的预后，尚需要进一步标准化多中心回顾性研究加以解决。术后并发症的防治及脊柱生物力学稳定性问题，也是大家关注的焦点。TSS 主要以手术治疗为主，但也要考虑临床因素的影响如诊断的正确性、手术时机的选择以及围手术期护理等。20 世纪 80 年代，CT、MRI 等影像技术的革新给脊柱外科带来了极大的发展，术中脊髓电生理监测及超声波检查的应用在一定程度上提高了脊柱手术减压的安全性与有效性，现在也有学者在尝试将 3 D 打印技术应用于脊柱外科，相信随着一些新的科学技术不断应用于临床，TSS 的治疗会得到不断的发展与进步。

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( 本文编辑：马超 王萌 )

Treatment and research progress of thoracic spinal stenosis

HE Yin-chuan, JIANG Jian-zhong, LI Yong-min. The first Spinal Division, Orthopedic Department, Orthopaedic Hospital of Hebei United University. Tangshan, Hebei, 063000, PRC

Thoracic spinal stenosis, owing to the anterior or posterior compression of the thoracic spinal cord, is usually progressive and unaffected by conservation treatment. Surgical decompression is the major treatment, and early decompression is imperative. Due to the complicated etiology and pathogenesis, coupled with special physiological features and anatomical constructions, it has some diffculties in surgery with more complications and higher risk in paraplegia. Apparently, thoracic spinal stenosis has been one of the most diffcult disorders in the feldof spinal surgery. Specialists have done lots of researches and designed some surgical treatment according to different pathologic features. The paper gives a general instruction on the current treatment and research progress of thoracic spinal stenosis.

Spinal stenosis; Surgical procedures, operative; Decompression, surgical

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.009

：R681.5

063000 唐山，河北联合大学附属骨科医院脊柱一科 ( 贺银川、李永民 )；062550 河北省任丘市人民医院 ( 姜建忠 )

李永民，Email: 2008liyongmin@163.com

2014-01-02 )