骶椎隐球菌骨髓炎一例报告

陈志源 丁焕文 涂强 沈健坚 刘辉亮 王虹 滕强 贾军锋 庾广文

骶椎隐球菌骨髓炎一例报告

陈志源 丁焕文 涂强 沈健坚 刘辉亮 王虹 滕强 贾军锋 庾广文

骶椎隐球菌骨髓炎临床上非常罕见，容易误诊为骶椎原发性肿瘤和转移瘤。2012 年我院收治 1 例骶椎隐球菌骨髓炎，现报道如下。

临床资料

患者，男，31 岁，因“腰骶部疼痛伴低热、右下肢乏力 20 余天”入院。主诉 2012 年 6 月 25 日，在无明显诱因的情况下，出现腰骶部间歇性疼痛，夜间加重，疼痛时伴低热，疼痛消失后体温降至正常，右下肢乏力，无麻木、放射痛，无盗汗、咳嗽、咯血，无大小便困难，体重无明显减轻。2012 年 7 月 15 日到当地医院就诊，结合腰骶部 CT 及 MRI 结果诊断为“骶椎转移瘤”。当月 14 日转入我院。入院查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常。专科查体：步行入院，步态正常，脊柱无畸形，无压痛，L5～S2棘突及椎旁叩击痛，腰椎活动度可。双下肢肌肉无明显萎缩，皮肤感觉正常，双下肢肌力 V 级，肌张力正常，双侧托马斯征 ( - )，右侧直腿抬高试验 ( + )，加强试验 ( - )；左侧直腿抬高试验 ( - )，加强试验 ( - )。会阴部皮肤感觉正常，肛门括约肌反射正常，提睾反射正常。右膝腱反射消失，左膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧 Babinski 征 ( - )。辅助检查：外院胸片提示：右肺上叶后段小空洞，结核可能；腰骶部 CT 提示：( 1 ) 考虑右侧骶椎神经源性肿瘤，未排除脊膜瘤、骨肿瘤；( 2 ) L5～S1椎间盘轻度后突出。MRI 提示：骶椎 S1、S2椎体占位，考虑转移瘤可能 。

入院后完善腰骶部 X 线、核素扫描、MRI 检查。X 线片提示：心肺未见异常，腰椎及骨盆照片骨质未见异常，骶尾椎骨质结构完整，部分骶尾骨显示不清，未见骨质增生和破坏 ( 图1 )。MRI 提示：S1～S2水平双侧骶骨病灶，考虑感染性病变可能 ( 图2 )。核素扫描提示：全身骨显像及 SPECT / CT 局部断层融合显像见骶骨骨代谢异常活跃，骶骨右缘伴骨质缺损改变，考虑骨肿瘤病变可能 ( 图3 )。外院 CT、MRI、我院核医学与 MRI 结果不一致，诊断未明确，而骶骨感染病灶与骶骨原发肿瘤、骶骨转移瘤处理方案又不一致，故行“ CT 引导下骶骨病灶穿刺活检术”，取出骶骨病灶标本送病理检查。病理科意见：骶骨病变有可能为骶骨转移瘤，而且细胞形态似下消化道肿瘤转移，不排除感染病灶，建议行胃肠镜检查，查癌胚抗原。由于活检组织小，经过酸化脱钙，影响诊断，建议行大块病理组织切除做病理检查。患者胃肠镜检查未见原发病灶，且癌胚抗原指标正常。

骨科、肿瘤科、病理科、影像科专家会诊，决定行病灶清除术。2012 年 8 月 3 日行病灶清除术，术中患者取俯卧位，在腰骶椎后正中线以 S1棘突为中心向上做纵行切口，以 S1棘突为中心向两侧骶髂关节延伸，行约 8 cm 弧形切口，形成“人”字形切口，逐层剥离皮肤、皮下组织、腰背筋膜层，自棘突两侧剥离双侧骶棘肌，显露 S1、S2双侧椎板，用椎板咬骨钳咬除 S1右侧椎板，探查见 S1椎体破坏明显，病灶呈淡白色或淡红色肉芽组织，刮匙取出部分组织送冰冻病理检查，提示“化脓性肉芽肿性炎，倾向霉菌感染”( 图4a )。遂彻底清除病灶 ( S1椎体右侧及椎板右侧病灶、S2椎体左侧病灶 )，于 S1右侧、S2左侧留置伤口多功能冲洗引流管。术后常规病理检查见化脓性炎性肉芽肿，组织细胞内可见真菌孢子，诊断为“骶骨隐球菌感染”( 图4b )，真菌培养提示“隐球菌抗原阳性”，HIV筛查试验阴性。遂行全身及局部抗真菌治疗。全身治疗：口服氟康唑 200 ml，2 次 / 天。局部抗真菌治疗为通过多功能冲洗引流管持续冲洗引流＋局部药物治疗：白天 1500 ml生理盐水＋庆大霉素冲洗伤口，夜间予以氟康唑通过多功能冲洗引流管进入伤口，闭管留置药物于伤口 12 h。至 8 月 27 日骶尾部放置多功能冲洗引流管已 24 天，但真菌培养仍有隐球菌感染，考虑隐球菌对氟康唑耐药，治疗方案更换为 50 mg 两性霉素＋1500 ml 生理盐水持续冲洗患处，2 次 / 天，同时口服伏立康唑 200 mg，2 次 / 天，直至连续 3 次真菌培养均为阴性，且血沉和 C-反应蛋白降至正常，方拔管出院。出院后继续口服伏立康唑 6 个月。出院后 3 个月和 6 个月 2 次复诊，患者无特殊不适，血常规、血沉、C-反应蛋白正常，X 线片未见异常 ( 图5 )。

图1 术前 X 线片提示骶尾椎骨质结构完整，部分骶尾骨显示不清图2 MRI 提示：S1、S2水平双侧骶骨病灶，考虑感染性病变可能图3 全身骨显像及 SPECT / CT 局部断层融合显像见骶骨骨代谢异常活跃，骶骨右缘伴骨质缺损改变，考虑骨肿瘤病变可能图4 a：为术中冰冻病理切片；b：常规病理检查 ( 骶骨病灶组织及其周围骨组织 ) 肉芽肿性炎，组织细胞内可见真孢菌子，符合真菌感染；特殊染色：PAS ( + )，六胺银 ( + )，黏液卡红 ( + )；免疫组化：组织细胞 CD48 ( + )，CEA ( - )，CK ( - )，Vim ( - )，ki67 约 5% ( PAS × 400 )图5 术后半年复查 X 线片，骶骨未见明显异常Fig.1 The preoperative X-ray showed complete bone structure in the sacrococcygeal vertebrae and part of the sacrococcyx was unclearFig.2 The MRI showed lesions in the S1 and S2, and infections were consideredFig.3 Whole body bone scan and SPECT / CT showed abnormally active metabolism in the sacrum and bony defects and changes in the right margin. So bone tumors were consideredFig.4 a: The intraoperative frozen pathology; b: The routine pathological examination of the sacral lesions and its surrounding bone tissues showed granulomatous infammation, and there were fungal spores in the histocytes. So fungal infections were confrmed. Special staining: PAS ( + ), GMS ( + ), Carmine Mucus ( + ); Immunohistochemical staining: tissue CD48 ( + ), CEA ( - ), CK ( - ), Vim ( - ), ki67 about 5% ( PAS × 400 )Fig.5 The X-ray at half a year after the operation showed no obvious abnormalities in the sacrum

讨 论

隐球菌是一种发芽酵母，广泛存在于土壤、牛奶、木材和鸟类粪便中。隐球菌是一种机会性病原体，主要侵犯免疫功能受损者或接受免疫抑制治疗的患者[1]。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为 5%～10%，在 AIDS 患者中，隐球菌的感染率可高达 30%；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一[2]。隐球菌病是由新型隐球菌入侵引起的，其发病率和病死率与隐球菌感染密切相关[3]。临床上隐球菌感染可能涉及所有器官，最常侵犯的是中枢神经系统和呼吸系统 ( 尤其是肺 ) ，其次是眼睛、前列腺和皮肤[4]。Kerkering 等[5]对1966 年至 1980 年在弗吉尼亚医学院医治的 93 例隐球菌感染病例进行鉴定，结果显示：12.9% 的患者为肺部感染，55.9% 的患者为中枢神经系统感染，31.2% 的患者肺和中枢神经系统同时受累。

新型隐球菌感染很少报道引起骨髓炎[6]。隐球菌性骨髓炎影像学特点都是非特异性的，临床上常常与结核、恶性肿瘤混淆[7-8]。因此，明确诊断隐球菌性骨髓炎需要行病理检查或真菌培养。隐球菌性骨髓炎很少发生在免疫功能正常的患者，隐球菌骨髓炎的早期识别和选用合适的抗真菌治疗对愈后影响极大。骶椎隐球菌骨髓炎国内未见类似报道，国外少有报道。当骶椎隐球菌骨髓炎形成骨质破坏时，骶椎隐球菌骨髓炎的局部表现与骶椎恶性肿瘤相似，临床医师应提高对该病的认识，在作出骶椎恶性肿瘤诊断前，有必要首先排除骶椎隐球菌骨髓炎。隐球菌骨髓炎诊断的金标准是真菌培养结果。因此，确立骶椎隐球菌骨髓炎诊断之前，病理检查须发现隐球菌真菌孢子或真菌培养提示阳性，才能明确诊断。隐球菌骨髓炎须将局部感染病灶彻底清除，并进行严格抗真菌治疗。临床上常用的广谱抗真菌药主要有氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶和两性霉素等，具体用药需要根据真菌培养和药敏试验结果决定。本例主要用两性霉素＋伏立康唑治疗，预后良好，随访半年未见复发。

骶椎隐球菌骨髓炎不仅会引起骨质破坏、脊髓损伤，而且当宿主抵抗力下降时可经血液循环播散至全身，甚或导致脑膜炎。对于隐球菌性脑膜炎，须及时进行脑脊液真菌涂片培养和隐球菌乳胶凝集试验，结果中的任一个阳性都可以确立隐球菌中枢神经系统感染的诊断。一旦明确诊断隐球菌性脑膜炎，应及时联合两性霉素 B 0.5～1 mg / ( kg .d ) 和氟胞嘧啶 100 mg / ( kg .d ) 作诱导治疗，以氟康唑作为后续治疗[9]。

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[9] 《中国真菌学杂志》编辑委员会.隐球菌感染诊治专家共识.中国真菌学杂志, 2010, 5(2):66-68.

( 本文编辑：李贵存 )

本刊正式被美国化学文摘数据库收录公告

本刊现为中国科技论文统计源期刊。2013 年 1 月，本刊经美国化学文摘数据库审理委员会审核通过，并从2013 年第 1 期开始，正式被美国化学文摘数据库收录。特此公告！

《中国骨与关节杂志》编辑委员会

Cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae: a case report

CHEN Zhi-yuan, DING Huan-wen, TU Qiang, SHEN Jian-jian, LIU Hui-liang, WANG Hong, TENG Qiang, JIA Jun-feng, Yu Guang-wen. Department of Orthopedics, General Hospital of Guangzhou Military Command of CPLA, Guangzhou, Guangdong, 510010, PRC

ObjectiveTo report a case of cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae and to analyze the cause of misdiagnosis.MethodsThe clinical data of a patient with cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae who was adopted in 2012 were retrospectively analyzed.ResultsIntermittent pain in the sacrum occurred to the patient without any obvious precipitating factors, which became worse at night. And meanwhile, the patient had low-grade fever. Whole body bone scan and single photon emission computed tomography ( SPECT ) / CT showed abnormally active metabolism in the sacrum and bony defects and changes in the right margin. Therefore, bone tumors were considered. Sacral metastases was confrmed using CT-guided needle aspiration biopsy. Debridement was performed after multidisciplinary consultation. The intraoperative frozen pathology presented fungal infections. The postoperative routine pathological examination showed pyogenic and infammatory granulomas and there were fungal spores in the histocytes. At last, sacral cryptococcus infections was diagnosed.ConclusionsThe partial performance of cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae is similar to that of malignant tumors of the sacral vertebrae. So clinical doctors should raise the awareness of the disease. It is necessary to frst rule out the possibility of cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae before making the diagnosis of malignant tumors of the sacral vertebrae.

Cryptococcosis; Osteomyelitis; Spinal diseases; Spine; Mycoses

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.017

R681.2

510010 广州军区广州总医院 ( 陈志源、丁焕文、涂强、沈健坚、刘辉亮、王虹、滕强、贾军锋、庾广文 )；广州中医药大学 ( 陈志源、滕强 )

丁焕文，Email: dhuanwen123@aliyun.com

2014-05-23 )