退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症患者的个体化手术治疗

陈铭 范海泉 江洋 黄海讯 俞阳

退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症患者的个体化手术治疗

陈铭 范海泉 江洋 黄海讯 俞阳

目的观察选择性椎管减压及融合术治疗退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄 ( degenerative lumbar scoliosis with stenosis，DLSS ) 患者的临床疗效。方法2007 年 2 月至 2011 年 1 月，我院经后路治疗 DLSS 患者 28 例。男 11 例，女 17 例；年龄 54～73 岁，平均 67.3 岁。病程 4～8 年。术前 Cobb’s 角 15°～49°，平均31°；腰椎前凸角 ( T12～S1) -30.6°～3.3°，平均 -10.5°。对 Cobb’s 角＜20° 的 5 例行选择性椎管或神经根管减压，经后路椎体间融合，短节段椎弓根钉棒系统固定；对 Cobb’s 角＞20° 的 23 例行椎管减压，长节段固定侧凸矫正，后路椎体间融合及后外侧自体骨植骨融合。采用视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、日本骨科协会 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 评分评估临床疗效，应用 SF-36 调查问卷对患者治疗前和末次随访时生活质量变化情况进行评价。结果28 例行减压手术节段 113 个，平均减压 4.0 个节段；共融合90 个节段，平均融合 3.2 个节段。术后随访 24～70 个月，平均 32 个月，平均手术时间为 ( 3.5±0.5 ) h，出血( 600±30 ) ml，末次随访时腰痛及腿痛 VAS 评分较治疗前明显降低 ( P＜0.05 )，侧凸由术前平均 31° 矫正至术后平均 15.2°，改善率平均为 51.0%。腰椎前凸角矫正为 5.4°～28.2°，平均 18.4°。腰椎前凸角及侧凸 Cobb’s 角均明显改善 ( P＜0.05 )。术前 JOA 评分平均 13.6 分，末次随访时平均 27.5 分 ( P＜0.05 )。所有患者生活质量明显提高，SF-36 调查问卷表中的 8 个维度分值均较术前明显提高 ( P＜0.05 )。结论 DLSS 的治疗应个体化地选择治疗方案。手术治疗以减压为主、矫形为辅，应准确判断责任节段，临床疗效满意，患者的生活质量明显提高。

椎管狭窄；脊柱侧凸；脊柱融合术；腰椎；脊柱

退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄 ( degenerative lumbar scoliosis with stenosis，DLSS ) 主要发生在45 岁以上的中老年人。大多数学者认为退变性腰椎侧凸绝大多数合并了退变性椎管狭窄，而且两者可相互影响，且常在临床上导致严重后果，严重影响患者的生活质量[1]。随着我国人口老龄化的到来，发病患者数逐渐增多，而且随着人们生活水平的提高，老年人生活质量和方式日益改善，对该疾病越来越主张积极地治疗。目前，治疗 DLSS 方法有多种，疗效不一[2]。2005 年 2 月至 2009 年 1 月，在我院手术治疗的 DLSS 患者 28 例，均采用后路减压植骨融合内固定手术治疗，长期随访疗效满意。

临床资料

一、一般资料

本组共 28 例，其中男 11 例，女 17 例；年龄54～73 岁，平均 67.3 岁。病程 4～8 年。患者均有严重腰腿痛症状。其中 25 例 ( 89% ) 有不同程度的神经源性间歇性跛行；21 例 ( 75% ) 有神经根刺激、感觉或肌力减退等神经根受损症状；16 例 ( 57% ) 同时合并有神经源性间歇性跛行及神经根性刺激症状。患者均需非甾体抗炎药物控制症状，经正规保守治疗3～6 个月，效果欠佳。合并心血管系统疾病 12 例，呼吸系统疾病 14 例，陈旧性脑梗塞 4 例，糖尿病4 例，均经相关处理，无明显手术禁忌证。所有患者均获随访，随访 24～70 个月，平均 32 个月。

二、影像学资料

所有患者术前均行腰椎 X 线 ( 包括正侧位、过伸过屈位及左右斜位 )、CT 及 MRI 检查。X 线片显示均有不同程度的骨质疏松，侧凸 Cobb’s 角 15°～49°，平均 31.0°，侧凸范围涉及 4～6 个椎体，平均5.1 个椎体；生理前凸减小或出现后凸畸形，前凸角-30.6°～3.3°，平均 -10.5°。腰椎 CT 及 MRI 显示狭窄节段存在 L1～S1，双节段狭窄 5 例，三节段及以上狭窄 23 例。单纯侧隐窝狭窄或中央椎管狭窄 89 个节段，同时伴有侧隐窝及中央椎管狭窄 24 个节段。

三、手术方法

首先根据患者临床表现及影像学资料综合分析，确定责任节段，然后根据影像学资料显示的椎管狭窄部位、程度和腰椎的稳定性确定减压节段、融合节段和减压方法。5 例术前 Cobb’s 角＜20°，伴有严重的神经根刺激和 ( 或 ) 受损者，行双侧显露，全椎板切除，保留后方韧带复合体。外侧型椎管狭窄患者行关节突关节内侧半切除及神经根管减压；椎间盘摘除，经后路椎体间融合，短节段椎弓根钉棒系统固定。23 例术前 Cobb’s 角＞20° 者，除行椎管减压外，同时行长节段固定侧凸矫正，后路椎体间融合及后外侧植骨融合。术中仔细控制出血，在彻底减压的同时重点处理和融合侧凸较大的椎间隙；为减少出血，其余节段可行后外侧融合。术中使用椎弓钉棒旋转技术恢复腰椎生理曲度，使冠状位的侧凸畸形转变为矢状位的生理前凸，凹侧撑开，凸侧加压。若后凸畸形较大，通过转棒无法纠正，可行后凸顶椎的单节段“蛋壳”截骨矫正后凸畸形，从而纠正腰椎侧凸的三维畸形。手术后伤口均置引流管。彻底减压的标准为切除增生的黄韧带及内聚的关节突、扩大侧隐窝，使神经根向内侧移动可达 8 mm。在彻底减压的同时尽可能多地保留脊柱的结构。

四、术后处理

静脉应用抗生素 3～7 天预防感染，术后 2 天拔出引流管，第 3 天开始直腿抬高功能锻炼。术后卧床 1 周，在支具保护下离床活动，一般患者术后 2 周即可出院。出院后 6 个月内患者每 2 周门诊复查一次，指导患者的功能锻炼，进行视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、日本骨科协会( Japanese orthopedic association，JOA ) 评分、SF-36调查问卷评定，同时行 X 线检查明确脊柱融合、邻近节段退变以及内固定情况。

五、疗效评价方法

对于 DLSS 目前缺乏统一的疗效评定标准。本组 28 例治疗前和末次随访时采用 VAS 评分、JOA评分进行评估。对患者生活质量的评价采用 SF-36调查问卷[3]，包括身体健康和精神健康。身体健康( PCS ) 包括生理功能 ( PF )、生理职能 ( RP )、躯体疼痛 ( BP )、一般健康情况 ( GH )；精神健康 ( MCS )包括活力 ( VT )、社会功能 ( SF )、情感职能 ( RE )、精神健康 ( MH )，共 8 个维度、36 个项目，每个选项均按由差到好赋以由小到大的初始得分，对 8 个维度的初始得分标准化转换成终得分，终得分为0～100 分，转换公式为：终得分＝[ ( 实际初得分-最低可能得分 ) / ( 最高可能得分-最低可能得分 ) ] ×100。分数越高，表示手术效果越好。测量比较患者术前、术后的腰椎 Cobb’s 角和腰椎前凸角。

六、统计学分析

采用 SPSS 15.0 软件进行数据处理，治疗前后临床疗效比较采用配对 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 28 例随访 24～50 个月，平均 32 个月，无死亡及内固定失败病例。行短节段减压、植骨融合内固定 5 例，减压 14 个节段，融合 10 个节段；多节段减压、植骨融合、内固定 23 例，减压 99 个节段，融合 80 个节段。共行减压术 113 个节段，平均减压 4.0 个节段；共融合 90 个节段，平均融合 3.2 个节段。平均手术时间为 ( 3.5±0.5 ) h，出血( 600±30 ) ml。术后发生血肿、切口愈合不良、脑脊液漏、浅表感染各 1 例，经对症处理后治愈，无神经根损伤及融合失败病例。术后 1 年随访 X 线检查所有融合节段已愈合，未见与融合相关的并发症，无矫形丢失及内植物脱落、断裂发生。

末次随访时平均侧凸 Cobb’s 角从 31.0° 减小至 15.2°，平均纠正率 51.0%；腰椎前凸角矫正为5.4°～28.2°，平均前凸角度从术前 -10.5° 增加至18.4°。手术前后腰椎侧凸、前凸角度差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )。末次随访时腰痛及腿痛 VAS 评分较治疗前明显降低 ( P＜0.05 )，术前 JOA 评分平均 13.6 分，末次随访时平均 27.5 分 ( P＜0.05 )。所有患者生活质量明显提高，SF-36 调查问卷表中的8 个维度分值均较术前明显提高 ( P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 28 例患者术前及末次随访时腰腿痛 VAS 评分、JOA 和 SF-36 评分 (±s )Tab.1 The VAS scores of low back and leg pain, JOA scores and SF-36 scores in 28 patients preoperatively and in the latest follow-up (±s )

表1 28 例患者术前及末次随访时腰腿痛 VAS 评分、JOA 和 SF-36 评分 (±s )Tab.1 The VAS scores of low back and leg pain, JOA scores and SF-36 scores in 28 patients preoperatively and in the latest follow-up (±s )

精神健康( MH )术前 7.91±1.75 8.10±1.86 13.6±3.1 38.4±9.5 37.9±5.6 40.2±6.8 41.5±3.8 35.6±2.9 34.5±2.6 38.1±7.9 39.6±5.6末次随访 2.23±2.05 2.84±1.50 27.5±2.2 46.5±5.3 64.5±3.7 67.3±5.4 64.2±4.9 63.1±4.1 55.3±6.4 59.8±7.2 62.5±4.9 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05项目 腰痛VAS 评分腿痛VAS 评分 JOA 评分SF-36 评分生理功能( PF )生理职能( RP )躯体疼痛( BP )一般健康情况( GH )活力( VT )社会功能( SF )情感职能( RE )

讨 论

一、退变性脊柱侧凸的病理及手术适应证

退变性脊柱侧凸是指成年以后发生的、冠状面＞10° 的脊柱侧凸性病变，是继发于椎间盘及椎骨退变的成人脊柱侧凸。临床特点为广泛的椎间盘退变和小关节增生，多伴有脊柱冠状面侧方移位及矢状面生理前凸的丢失，引起椎管、椎间孔狭窄，造成神经损害和神经源性跛行[4]。治疗上较单一的腰椎退变性疾病复杂，手术治疗以充分减压和重建腰椎矢状面序列为目的。许多学者阐述了手术治疗的适应证，主要包括以下几点：( 1 ) 经保守治疗无效的顽固腰腿痛，严重影响生活质量；( 2 ) 明确的神经压迫症状并进行性加重；( 3 ) 明确的脊柱不稳定及侧凸进行性加重；( 4 ) 无手术禁忌证等[5-6]。

二、退变性脊柱侧凸的治疗原则

研究表明，脊柱侧凸 Cobb’s 角大小与手术效果无明显相关，但与矢状位失衡及腰椎后凸畸形关系密切，当脊柱存在失衡时，常须对腰椎侧后凸畸形同时矫正，且椎管狭窄节段较多，短节段融合往往无法达到矫正脊柱失衡和缓解症状的目的，故选择长节段融合畸形矫正术[7]。由于手术时间长、出血多，应加快手术操作，减少麻醉时间，积极控制出血，神经彻底减压的同时有选择地进行椎间融合，如对症状责任节段或侧凸责任节段进行椎间融合，而其它节段选择后外侧融合。对于后凸畸形较严重的患者，可在后凸的顶椎行“蛋壳”截骨矫正后凸，同时应用转棒技术恢复腰椎的生理曲度。本组所有病例不论侧凸角度大小，手术目的都是解除椎管狭窄及神经根受压，并未特意针对脊柱侧凸进行矫形，仅仅通过棒的预弯及旋转来部分矫正侧凸，以恢复腰椎生理前凸，融合及内固定的目的只是为了重建病变节段的稳定性。本组中以 20° 为长短节段融合固定的分界，＜20° 的以减压为主，未特殊矫正侧凸，＞20° 的予适当矫形，侧凸 Cobb’s 角从31.0° 减少至 15.2°，平均纠正率 51.0%；腰椎前凸角矫正为 5.4°～28.2°，平均前凸角度从术前 -10.5° 增加到 18.4°，JOA 评分明显改善，取得了良好的临床结果。本组中由于病例数有限，未对长短节段融合病例分别分析，尚有待进一步随访观察。

三、责任椎体判定

临床经常可以见到有明显脊柱侧凸的人并没有任何腰腿痛症状，提示腰椎管狭窄症伴退行性侧凸患者的侧凸并不一定需要完全矫正，治疗目标主要是针对产生症状的病理改变。手术治疗中应强调责任节段的判断[8-9]。在 DLSS 的治疗中应强调 3 种责任节段：( 1 ) 症状责任节段，即引起患者症状的责任节段，主要根据患者的症状体征进行判断；( 2 ) 侧凸责任节段，常与症状责任节段重叠，即椎间隙侧方开角最大的节段，对于侧凸的矫正应以侧凸责任节段为主，椎间隙两侧等高的节段不作撑开或加压的操作；( 3 ) 后凸责任节段，常为后凸的顶椎。实际上腰椎退变性侧凸伴有的后凸畸形往往集中于 1 个节段，对后凸畸形的矫正应尽量限制在1 个椎体内。本组老年患者虽合并症较多，但未出现死亡患者，所以准确判断责任节段是治疗效果的保证，能防止手术的扩大化，减少手术创伤和并发症发生率。

四、融合范围

国内外研究认为退变性腰椎侧凸融合范围的确定在理论上与特发性脊柱侧凸相同，但退变性腰椎侧凸累及节段较多，侧凸较僵硬，多种退变因素同时存在，更须注意主弯以外代偿节段的融合选择，无单一的判断标准，使融合范围的确定更加困难。通常融合区要求始于中立椎并终于稳定椎，尽量避免融合的临近节段在冠状面和或矢状面上存在僵硬性倾斜或旋转半脱位[5]。短节段固定融合手术创伤小，能保留更多的腰椎活动度，但 DLSS 患者除有症状节段的退变外，无症状节段的腰椎也存在一定程度的退变，如未同时进行融合固定则很容易发生进一步的退变，可能不久即需要再次手术[10]。Kim 等[11]主张近端融合椎体的选择在 T10或以上，因为 T10能借助胸廓的支撑作用分担局部应力和活动度，保持较好的脊柱稳定性，减少邻近间隙退变，获得更理想的远期手术效果。通过影像学动力相 X 线片判断，存在退变的椎间盘已进入稳定期，可不纳入固定融合范围[12]。有以下情况之一时，应考虑将骶骨纳入融合范围：(1) L5～S1节段有临床体征或症状表现；( 2 ) L5～S1节段有滑脱表现；( 3 ) L5～S1节段有任何程度的椎管狭窄表现；( 4 ) L5～S1节段有退变表现 ( 进入稳定期除外 )；( 5 ) 存在有任何形式的不稳表现；( 6 ) 影像学提示 L5～S1节段有小关节严重退变[13]。

DLSS 的治疗应个体化地选择治疗方案。手术治疗以减压为主、矫形为辅，应准确判断症状责任节段、侧凸责任节段、后凸责任节段，临床疗效满意，患者的生活质量明显提高。

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( 本文编辑：李贵存 )

Individualized surgical therapy for degenerative lumbar scoliosis with stenosis

CHEN Ming, FAN Hai-quan, JIANG Yang, HUANG Hai-xun, YU Yang. Department of Spine Surgery, the 416th Hospital of Nuclear Industry, Chengdu, Sichuan, 610051, PRC

ObjectiveTo investigate the therapeutic outcomes of selective decompression and fusion for degenerative lumbar scoliosis with stenosis ( DLSS ).MethodsFrom February 2007 to January 2011, 28 patients with DLSS underwent posterior surgery. There were 11 males and 17 females, whose average age was 67.3 years old ( range: 54-73 years ). The course of disease lasted from 4 to 8 years. Preoperatively the mean Cobb’s angle was 31° ( range: 15°-49° ), and the mean lordosis angle ( T12-S1) was -10.5° ( range: -30.6°-3.3° ). Selective spinal canal or nerve root canal decompression was performed on 5 patients with the Cobb’s angle ＜20°, who then received posterior lumbar interbody fusion and short-segment pedicle instrumentation. Twenty-three patients with the Cobb’s angle ＞20° underwent spinal canal decompression, long-segment pedicle instrumentation, scoliosis correction, posterior lumbar interbody fusion and posterolateral autograft bone fusion. The clinical outcomes were evaluated by Visual Analogue Scale ( VAS ) scores and Japanese Orthopedic Association ( JOA ) scores. The Medical Outcomes Study 36-item shortform health survey ( SF-36 ) was used to assess the patients’ quality of life before the operation and in the latest followup.ResultsDecompression was performed on 113 segments and fusion on 90 segments in 28 patients. The average number of decompressed segments was 4.0 and the average number of fused segments was 3.2. The mean follow-up period was 32 months ( range: 24-70 months ). The mean surgery time was ( 3.5±0.5 ) h, and the mean blood loss was ( 600±30 ) ml. In the latest follow-up, the VAS scores of low back and leg pain were obviously decreased when compared with the preoperative VAS scores ( P＜0.05 ). The preoperative Cobb’s angle was 31° on average, which was corrected to 15.2° postoperatively, and the mean correction rate was 51.0%. The lordosis angle was corrected to18.4° on average ( range: 5.4°-28.2° ). Both the lordosis angle and Cobb’s angle were obviously improved ( P＜0.05 ). The average JOA score was 13.6 points preoperatively and 27.5 points in the latest follow-up ( P＜0.05 ). All the patients’ quality of life was significantly improved. The scores of all the 8 SF-36 domains were significantly improved postoperatively ( P＜0.05 ). Conclusions An individualized surgical therapy should be chosen for DLSS. Decompression is given priority and fusion is complementary, when the surgical plan is designed. The responsible segment should be judged accurately. The clinical outcomes are satisfactory, and the patients’ quality of life is signifcantly improved.

Spinal stenosis; Scoliosis; Spinal fusion; Lumbar vertebrae; Spine

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.011

R681.5

610051 成都，核工业 416 医院脊柱骨科

2013-12-01 )