儿童经胸小切口房间隔缺损封堵术的临床体会

谌启辉 宋峥 王平凡 吴振宇 闫丽伟 白希玲 蒋磊

儿童经胸小切口房间隔缺损封堵术的临床体会

谌启辉 宋峥 王平凡 吴振宇 闫丽伟 白希玲 蒋磊

目的 探讨经胸小切口房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损（ASD）的疗效。方法 胸骨右旁第4肋间切口长2 cm，切开心包并悬吊，于右心房壁缝双荷包线，并切开，将输送导管（国产）插入右心房内，通过房间隔缺损口入左心房，在经食管超声监视下，释放出房间隔封堵伞，调整左右侧伞盘夹紧封堵ASD，用保险绳做反复牵拉试验，确认封堵伞位置合适。结果 8例均成功封堵，手术时间25～35 min，平均30 min；术后住院3～6 d。术后2～10个月复查，心脏彩超检查封堵伞无移位，无残余分流。结论 在经胸壁超声监视下房间隔缺损封堵术是一种微创、安全、简便，值得推广的方法。

经胸小切口；房间隔缺损；封堵

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）系胚胎发育过程中，原始房间隔吸收过多，或继发性房间隔发育障碍，导致左右心房间隔存在通道所致，是最常见的先天性心脏病之一，占先心病的7%～10%。目前主要有两种治疗方法，即传统体外循环下心内直视修补手术和经皮血管穿刺介入封堵术。传统外科疗效可靠，适应证广，但手术损伤大，恢复相对较慢；后者损伤小，恢复快，但适应证较局限，尤其在婴幼儿及大缺损中应用受限。近年来，出现了一种新型外科治疗方法，即食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经胸小切口非体外循环右心房穿刺封堵术。2013年4月至2014年3月我院共完成儿童房间隔缺损非体外循环下经右心房穿刺封堵术8例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例，男性2例，女性6例，年龄2～12岁，体重8～30 kg。心脏彩超确诊为继发孔型ASD，均为中央型，术前经胸超声测量缺损直经8～12 mm，平均10.2 mm。TEE示单孔型缺损7例，多孔型缺损1例。测壁缺损与左房后壁、主动脉后壁、二尖瓣瓣环、三尖瓣瓣环、腔静脉、右肺静脉、冠状静脉窦之间的距离。合并右侧下肺动静脉瘘1例。术前胸部X线片均提示心影明显扩大，肺血明显增多；ECG提示窦性心律，右房增大。

1.2 方法 全麻，气管插管。合并右侧下肺动静脉瘘者采取左侧卧位经右侧后外侧切口手术，先行右下肺切除再行房间隔封堵术；其余7例均采用右侧抬高约30°的体位。所有患者均行桡动脉和深静脉穿刺测压，术中均放置食管心脏超声探头，重新测量ASD大小，单孔型缺损按缺损直径加2 mm、多孔型缺损按所有缺损直径及中间间隔组织长度之和加2～4 mm的原则选择封堵器。鞘管及封堵伞在肝素水中浸泡，检测封堵伞收放情况，在封堵伞上用4-0 Prolene线缝1针保险线，将封堵伞收入鞘管后用注射器反复抽吸肝素水排出鞘管内空气后备用。在右胸骨旁线距乳头下2 cm处横向切开皮肤约2 cm，经第4肋间进入右侧胸腔，进胸后撑开器，平行于膈神经前2 cm切开心包，用左右各2根牵引线悬吊心包固定于胸壁上以显露右心房，在右心房外侧壁用5-0 Prolene线做双荷包缝线备用。1 mg/kg肝素化后，头低位在荷包线内用穿刺针穿刺，插入装好封堵伞的输送鞘管，在超声引导下将鞘管通过ASD进入左心房，用推送杆推出左心房侧伞盘，回拉使之贴附于左心房面，再回拉输送导管释放出右房侧伞盘，并通过输送导管调整封堵伞的位置，使之卡紧ASD。用导管推封堵伞，检查其牢固性，经食管超声观察确认封堵可靠，无残余漏，对二、三尖瓣功能和结构无影响，未阻碍冠状静脉窦和右上肺静脉的回流。确认可靠后，先抽出输送导管，观察5 min后再抽出保险线。收紧结扎右心房荷包缝线，不中和肝素，仔细止血，放置右侧胸引管一根，充分鼓肺后逐层关胸。术后回重症监护室，清醒后拔除气管插管，2 h后回普通病房。心电、血压监护。术后每日口服阿司匹林4 mg/kg 6个月。3～6 d 后出院。术后 3、6、12、24 个月复查心脏B超。

2 结果

8例均成功封堵，封堵时间25～35 min，平均30 min。术中、术后未输血，未出现并发症。术后住院时间3～6 d。术后2～10个月复查，心脏彩超检查封堵伞无移位，无残余分流。

3 讨论

目前ASD的治疗主要分为传统外科体外循环直视修补手术和内科介入封堵手术。传统外科体外循环直视修补手术的风险和并发症主要与体外循环对机体影响有关。虽然随着技术进步，手术相关器械改进，对疾病病理生理的掌握，传统外科手术死亡率接近0，对所有类型ASD都能很好地修补，但它仍有不足，比如术后体外循环炎性反应、恢复相对较慢、输血、切口瘢痕、心脏与周围组织粘连影响心脏再次手术等。尽管发展出现右侧腋下小切口手术和胸腔镜微创手术，皮肤表面的损伤减小了，但心脏的损伤没有太大的变化，重要的是仍旧摆脱不了体外循环[1]。21世纪后开始兴起的内科介入治疗，不需要体外循环，手术时间短，恢复快，短期临床疗效好，实现了真正意义上的微创。但同时也存在不足，如由于路径相对较长有损伤血管、心脏瓣膜等可能；内科介入需要在X线辅助下进行，X线损伤不容忽视；应用还受到年龄和体重的限制。而外科介入封堵结合了传统外科手术和内科介入封堵的优点，规避了体外循环和X线照射，手术路径和时间短，操作容易，副损伤小，容易推广，且由心脏外科医师主导，一旦出现封堵器脱落等意外情况，可直接转体外循环补救[2]。

外科介入封堵术可以采取胸骨下段小切口、腋下小切口和胸骨旁小切口径路进行。腋下小切口较隐蔽，但从胸壁到心房距离较长，由于切口较小，操作相对困难些；胸骨下段小切口的显露不如胸骨旁切口，因此胸骨旁切口在显露上更好些。对于女性患者，胸骨旁切口可能会影响乳腺发育，我们的做法是在右胸骨旁线距乳头下2 cm处横向切开皮肤约2 cm，经第4肋间进入右侧胸腔，这样既避免损伤乳腺，又不影响显露的效果。

外科封堵时，在右心房表面选择穿刺点位置非常关键，应用镊子头在右心房表面按压以期在食管超声的帮助下找到最佳穿刺点的方法，有时会给出错误的指导，而心脏外科医生可凭借经验直接找到最佳穿刺点。本组8例均在第一次穿刺即成功通过房间隔缺损。由于很容易找到房间隔缺损，我们用插入装好封堵伞的输送鞘管直接穿刺心房，这样可节约手术时间，也不影响穿刺成功率。尽管反复排出鞘管中气体，但在超声中依能发现左心房有大量微气泡样影像，虽然没有一例发生气体栓塞的相关并发症，但我们仍然强烈推荐：①封堵器先要浸泡在肝素水中使水充分浸透封堵器中薄膜并置换其中的微气泡；②封堵器收入鞘管中后将鞘管的头端放入肝素水中，应用注射器反复抽吸排除里面的气体；③鞘管插入右心房后用注射器抽出鞘管头部可能藏有的气体；④将患者的头部降低以防残存气体进入头部。选择封堵器的原则是尽量选择较小的封堵器，一般选择比缺损大2～4 mm的封堵器。由于大的封堵器有腐蚀心脏接触面的远期风险[3]，对直径＞25 mm的房间隔缺损，我们选择传统外科修补。

微创外科封堵经过的路径更短、操作更直接，易于控制封堵器的释放和回收，应用范围更广，不受年龄和体重限制，不需要体外循环，没有X线照射，因操作在手术室全麻下开展，一旦发生任何意外情况或者出现并发症，可以及时、迅速地改为常规手术的方式处理，因此更加安全、可靠。因此，微创外科封堵术将成为一种发展趋势[4,5]。

［1］苏肇伉.微创外科在先天性心脏病治疗中的现状与展望.中国微创外科杂志，2004，4：360-362.

［2］王永梅，徐巨林，郭宏伟，等.微创非体外循环下封堵房间隔缺损.中华胸心血管外科杂志，2007，23：21.

［3］Taggart NW，Dearani JA，Hagler DJ.Late erosion of an Amplatzer septal occluder device 6 years after placement.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2011，142：221-222.

［4］康云帆，俞世强，蔡振杰，等.微创非体外循环房间隔缺损封堵术的临床应用.第四军医大学学报，2003，24：封二-封二页.

［5］肖明第.房间隔缺损的微创外科封堵术.上海医学，2004，27：10-11.

Clinical experience of occlusing atrial septal defect via small chest incision for child

SHEN Qi-hui，SONG Zheng，WANG Ping-fan，et al.Pediatric Cardiovascular Surgery，Henan Provice Chest Hospital，zhengzhou 450008，China

Objective To discuss the surgical outcomes of atrial septal defects（ASD）by closing the ostium secundum viasmall chest incision.Methods Totally 8 cases with ASD were treated by occlusion via a small incision（2 cm）at the right anterior chest.After cutting the pericardium，the right atrial was sutured with double ring and a special occluding device was inserted to close the ostium.Afterwards，under the guidance of transesophageal echocardiography，the atrial septal occluder were released and the left and right side umbrella disc were adjusted to clamp ASD.the satisfiable position for the occluder was confirmed by repeated testing with the protect string,the protect string were removed.After that the right atrial and the occluder were sutured by a needle thread for fixation.Results Of the patients，the procedure was successfully completed in 8 cases.The mean operation time was 25 to 35 minutes（mean，30 minutes）.The patients were discharged from our hospital in 3 to 6 days.No dislocation of the device or atrial shut was found in 2 to 10 months after the operation.Conclusion Occlusion via small chest incision is safe，minimally invasive，and convenient procedure for ASD.

Small chest incision；Atrial septal defect；Oecluder

450008 郑州市，河南省胸科医院小儿心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.004

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0877－03

2014-06-11）