胰腺实性假乳头状瘤典型与非典型的CT及MR表现

1.安徽中医学院第一附属医院影像中心 (安徽 230031) 2.复旦大学附属中山医院放射科(上海 200032)

黄建军1姚秀忠2张兰慧1

胰腺实性假乳头状瘤典型与非典型的CT及MR表现

1.安徽中医学院第一附属医院影像中心 (安徽 230031) 2.复旦大学附属中山医院放射科(上海 200032)

黄建军1姚秀忠2张兰慧1

目的 分析胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)的典型与非典型CT与MT表现,提高对其术前诊断的准确率。材料和方法 回顾性分析手术后病理诊断SPTP49例，其中CT28例，MRI22例，有8例同时行CT与MRI检查。分析患者年龄、性别、肿瘤大小、位置及影像表现。结果 本组患者发病年龄为13-64岁，平均年龄31.4岁，男女比为1：3.46，其中年轻女性29例(小于等于40岁，59.2%),老龄女性9例(大于40岁18.4%),男性11例(22.4%)。肿瘤最大直径为0.8-10.5cm,平均4.9cm,最大径大于5cm有21(42%)例，3cm至5cm之间有16(32%)例，小于3cm有13(26%)例。48例为单发，1例多发，病灶位于胰腺钩突部3例，头部13例，头颈部1例，颈部8例，体部10例,体尾部9例,尾部6例。SPTP典型的CT与MRI表现为单发不均质囊实性肿块，有包膜易出血，增强后动脉期实性部分轻中度强化，呈渐进性延迟强化，本组分别约占92.6%与95.5%。非典型SPTP影像表现主要为肿块的恶性生长方式与动脉早期明显强化，本组有4例肿瘤侵犯邻近结构，1例肝转移，胰管轻度扩张2例，胆总管轻度扩张1例；CT与MRI检查动脉期早期明显强化分约占7.4%，4.5%。结论 典型的SPTP影像学表现特征性明显，CT与MRI诊断容易,而非典型的SPTP容易术前误诊，但其影像表现亦有一定特征性。

胰腺肿瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一种低度恶性或有恶性倾向的少见胰腺肿瘤，目前起源不明，占所有胰腺肿瘤的1%以下[1]。近年来，随着CT与MRI的广泛应用，对该病认识逐步增多，但由于其发病率低，不典型SPTP影像表现多样，部分与其它疾病鉴别有困难。笔者回顾性分析49例经手术及病理证实为SPTP的CT与MRI表现，意在提高该病的认识和术前诊断水平。

1 材料和方法

1.1 临床资料 收集上海中山医院2009年1月至2012年12月经手术及病理证实的49例SPTP,其中男性11例，女性38例，男女比例1：3.46；年龄范围13～64岁,平均年龄为31.4岁，女性平均29.0岁，男性平均39.6岁。临床体检发现30例(61.2%)，无意中扪及肿块5例(10.2%)，有症状14例(28.6%)，主要表现为中上腹隐痛不适、腹胀。血糖及肿瘤标记物(CEA，CA-199，CA-125)检查大部分在正常范围，只有2例CA125轻度升高,1例CA199轻度升高，3例血糖升高。由本院CT检查28例，MRI检查22例，有8例同时行CT与 MRI检查；除2例CT、1例MRI平扫外，均行平扫及增强检查。

1.2 检查方法 CT检查的28例患者均采用Siemens64排螺旋C T。检查前空腹服清水800～1000ml后做上腹部平扫，采用高压注射器注射非离子型碘造影剂(浓度300mgI/ml)，总量80～100ml,速率3ml/s，行动脉晚期(30s)、胰腺实质期(45s)扫描。层厚和间隔5m m,螺距1～1.5。

MRI检查的22例患者中7例用Siemens3.0T，15例Siemens1.5T磁共振扫描仪。采用相控阵体线圈，行冠状位快速自旋回波T2WI(FSE-T2WI)，轴位快速小角度激发T1WI(FLASH-T1WI)及抑脂快速自旋回波T2WI(FSE-T2WI)、钆剂增强后的抑脂三维容积式内插法屏气(3D-VIBE)扫描，经肘静脉注射Gd-DTPA，总量30ml，速率2.5ml/s。3.0T MRI扫描参数：抑脂FSE-T2WI TR 3700ms,TE 83ms,FLASH-T1WI TR 140ms,TE 2.46ms，层厚5.5mm，层间隔1.1mm，矩阵262×350，视野36cm×36cm，3D-VIBE TR 4ms，TE 1.41m，层厚3mm。1.5T MRI扫描参数：抑脂FSE-T2WI TR 3500ms,TE 84ms,FLASH-T1WI TR 112ms,TE 4.78ms，层厚7mm,层间隔2.1mm,矩阵270×360，视野36cm×36cm，3D-VIBE TR 5.08ms，2.33m，层厚4mm。

1.3 资料分析 分析患者临床资料包括性别及年龄。分析SPTP影像特征表现包括：肿瘤位置、形态、大小、包膜、肿瘤成份的密度或信号(囊变、出血及钙化)及增强后强化方式与程度，所有CT及MRI图像均由两位高年资影像科诊断医师分析，并取得一致性意见。

按照肿瘤标本最大径分为巨大肿瘤(＞5cm)、大肿瘤(≤5cm与≥3cm)和小肿瘤(＜3cm)三组；按照发病年龄分为老龄组(＞40岁者)和年轻组(≤40岁者)。分析比较不同年龄和性别组的SPTP影像学表现是否不同，比较SPTP影像表现在大小肿瘤之间是否存在差异性。

2 结 果

2.1 性别与年龄 本组资料男女比为1：3.46，平均年龄为31.4岁，女性平均29.0岁，男性平均39.6岁。其中年轻组女性29例(59.2%)，男性6例(12.2%)，老龄组女性9例(18.4%)，男性5例(10.2%)(见表1)。

2.2 部位 48例患者为单发，1例为多发,分别位于胰腺钩突及胰尾。位于胰腺钩突部3例(6%)，头部13例(26%)，头颈部1例(2%)，颈部8例(16%)，体部10例(20%)，体尾部9例(18%)，尾部6例(12%)。

2.3 大小和形态 肿瘤最大直径为0.8～10.5cm，平均4.9cm，最大径大于5cm有21(42%)例，3cm至5cm之间16(32%)例，小于3cm有13(26%)例(见表1)。40例肿瘤呈类圆形，5例为类椭圆形，5例形态不规则，见浅分叶。

2.4 影像表现 43个病灶均呈不同程度囊实性混杂病灶，实性成分为主型20个(46.5%)，囊性成分为型主6个(14.0%)，混合型17个(39.5%)(详见表2)。

28例CT平扫表现为均质或不均质的稍低密度(图1、14)，有10例(35.7%)肿块内发现钙化(见表3)，其中年轻组女性2例，老龄组女性4例，男性4例；表现为周边多发结节样或线条样钙化4例(图7)，实性部分内粗点状或弧形钙化6例(图13)。动脉期实性部分轻度强化病灶有15个(55.6%)，平均强化11.7Hu，中度强化10个(37.0%)，平均增加31.6Hu,明显强化2个(7.4%)，平均增加54.5Hu，门脉期强化呈渐进性强化，平均增加8.7Hu，所有病灶在各期强化均未能超过正常胰腺；囊性部分呈偏中央分布为主，各期无均无强化，增强后囊性、实性部分界更为清晰(图2、3)。

22例MR平扫为不同程度囊实性肿块，实性部分呈T1WI低T2WI高信号，以周边分布为主，中央囊变区形态不规则，呈T1WI更低T2WI更高信号(图4、5)，其中12例(52.2%)内含T1WI高T2WI低或高出血信号(表4)，年轻女性9例，老龄女性1例，男性2例，出血主要分布在病灶中央坏死区域，1例内见液液平(图6-12)。增强后周边实质部分动脉期轻中度强化21(95.5%)例，明显强化1(4.5%)例(图15)，均呈渐进性强化，延迟期实性部分信号可接近于正常胰腺组织。

瘤周包膜：43个病灶中能见到37例有包膜(86%)，有10例包膜不完，其中青年女性22例，老龄女性8例，男性7例；6例包膜未见，青年女性2例，老龄女性1例，男性3例。

2.5 与临近结构的关系 43个病灶中，1例侵犯脾血管并肝转移、淋巴结转移一枚，1例部分包绕脾血管，1例侵犯十二指肠，包绕肠系膜上静，1例侵犯门静脉，1例侵犯包膜外脂，肿瘤近端胰管，远端胰管轻度扩张各1例，胆总管轻度扩张1例。

3 讨 论

SPTP临床少见，约占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%。1959年由Frantz[2]首次报道后，不断有文献对其报道，命名也各不相同，包括Frantz肿瘤、胰腺实性囊状肿瘤、实性腺泡肿瘤等[3]。1996年WHO正式命名为胰腺实性假乳头状瘤,它描述了该肿瘤的两种主要结构：实性结构和假乳头结构，并将其归类于胰腺上皮性肿瘤。

3.1 临床特点 SPTP多见于妇女性, 20～40岁多见，平均年龄21.97岁，男女比例为1：9.78。本组平均年龄为31.4岁，其中女性平均29.0岁，男性平均39.6岁，男女比为1：3.46，略高于国外报道[4]及国内报报道[5]。SPT可发生在胰腺的任何部位，本组50个病灶位于胰腺钩突部3例(6%)，头部13例(26%)，头颈部1例(2%)，颈部8例(16%)，体部10例(20%),体尾部9例(18%),尾部6例(12%)。尹勇等[6]报道398例SPT中胰头部肿瘤最多，占38.4%，其次依次为胰体尾部、胰尾部、胰体部、胰颈或胰颈－体交界部，与本研究大致相仿。多数患者无特异性临床症状和体征[7]，表现为腹胀、腹痛、腹部肿物等，本研究体检发现30例(61.2%)，无意中扪及肿块5例(10.2%)，有症状14例(28.6%)，主要表现为中上腹隐痛不适，腹胀。

3.2 SPTP 的CT与MRI表现

3.2.1 SPTP的典型CT与MRI表现多为单发不均质囊实性肿块，体积大，边界光整，有包膜和易出血。CT平扫为不均均稍低密度，肿瘤有钙化时见斑点状或条状钙化高密度，文献报道多在30%左右[8]，而本组钙化为35.7%。MRI平扫实性部分为T1WI低T2WI高信号，以周边分布为主，中央囊变区呈T1WI更低T2WI更高信号，合并出血时可见T1WI高T2WI低或高信号，主要分布在中央坏死区域，偶见可见液液平。增强后动脉期实性部分轻中度强化，呈渐进性强化方式，延迟期可接近于正常胰腺组织，囊性部分以偏中央分布为主，各期均无强化，增强后囊性、实性部分界限更为清晰。本组研究CT与MR增强检查轻中度强化分别约占92.6%与95.5%，各期强化均未能超过正常胰腺。

3.2.2 SPTP的非典型CT与MRI表现：主要现在肿块的形态与强化方式。肿块无包膜或肿瘤较小时，边缘显示不清楚；肿瘤包膜不完整，局部浸润胰腺实质或(和)侵犯邻近组织，少数可发生转移病例，而应与胰腺其它恶性肿瘤鉴别。本组6例病灶向外浸润生长，包膜显示不完整。文献[9-10]认为，SPTP的纤维包膜的完整性是判别肿瘤是否恶变的重要依据。肿块如动脉期明显强化，术前易误诊为神经内分泌肿瘤等富血供肿瘤，亦属不非典型影像表现，本组资料中病灶早期强化CT检查有2例(7.4%)，MRI检查有1例(4.5%)。

3.3 从本组资料分析得出有几点体会 (1)女性发病年龄略小于男性；(2)年龄越大，病灶出现钙化的机率也增高，男性则更易出现钙化；(3)病灶越大越易囊变出血，女性患者囊变的机会略高于男性，出血以年轻女性多见；(4)典型SPTP一般包膜完整，增强后动脉早期轻中度强化，呈渐进强化方式，延迟期边界与胰腺逐渐等密度(信号)；(5)不典型SPTP主要表现为强化方式与形态的改变。如少数SPTP动脉早期即明显强化，低度恶性或恶性SPTP局部浸润胰腺实质和(或)侵犯邻近大血管和(或)临近脏器，而应与胰腺其它恶性肿瘤鉴，肿块内出现钙化有助于提示诊断SPTP。

3.4 鉴别诊断 典型SPTP的CT与MRI诊断不难，但仍有许多不典型SPTP的影像表现特征性不强，而会影响我们的诊断。本组研究中影像检查术前明确诊断SPTPCT有16例(57.1%)，MRI有15例(68.2%)，MRI诊断准确率略高于CT。SPTP的鉴别诊断包括胰腺癌、神经内分泌肿瘤、浆液(黏液)性囊腺瘤、胰母细胞瘤及少数钙化或出血的假性囊肿。

3.4.1 胰腺癌囊变：胰腺癌发生囊变时,需与SPTP相鉴别,但前者具有围管浸润，边界不清，极易导致胰、胆管扩张及远端胰腺萎缩，常可见血管受侵犯, 影像学检出远处转移灶机会大于SPTP。

3.4.2 神经内分泌肿瘤囊变：神经内分泌肿瘤伴囊变时，亦需与SPTP鉴别，但前者无女性好发趋势，囊变的壁一般光滑，动脉期明显强化，强化程度高于胰腺，而SPTP的囊壁可见乳头状附壁结节，呈渐进性强化，强化程度低于正常胰腺。

3.4.3 胰腺假性囊肿：前者囊壁一般薄而均匀，当伴发出血，感染时，与SPTP鉴别困难，但临床常会有胰腺炎病史与之鉴别，增强后前者延迟强化程度高于胰腺实质，而后者虽亦是延迟强化，但强化程度一般不高于正常胰腺实质。

3.4.4 浆液(黏液)性囊腺瘤：浆液性囊腺瘤典型表现为蜂窝状小囊、星状中心钙化和放射状中央疤痕。黏液性囊腺瘤囊壁多光滑，增强后强化程度均匀一致，无延迟强化特点，而SPTP囊壁厚薄不均，呈延迟强化。

手术治疗是SPTP病首选治疗方法，肿瘤切除后预后好[11]。因此术前的正准的影像诊断是很有必要的。典型SPTP多发生于年轻女性，体积较大的不均质性囊实性肿块，边界清楚,有包膜易出血，增强后实质部分呈渐进性强化。而非典型SPTP多发生于老龄女性及男性病人，主要表现为肿块的恶性生长方式与动脉期明显强，动态增强后渐进性强化方式，强化程度一般不高于正常胰腺可以提示诊断，肿块内出现钙化有助于诊断SPTP。

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(本文编辑: 汪兵)

The Solid Pseudopapillary Tumor of Pancreas:Typical and Atypical Manifestationsons on CT and MRI

HUANG Jian-jun1,YAO Xiu-zhong2,ZHANG Lan-hui1．1First Affiliated Hospital of Anhui College of Traditional Chinese Medicine 230031Imaging Center; 2Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai, 200032, China

s] Objectives To analyze typical and atypical imaging appearances of solid pseudopapillary tumor of the pancreas(SPTP)and improve the diagnostic accuracy before operation． Materials and Methods Retrospective analysis of 49cases of SPTP approved by pathological diagnosis, including 28patients with CT examination, 22with MRI examination and 8underwent both CT and MRI． The age, gender, tumor size, location, and imaging findings were analyzed． Results For 49patients, the ratio of female(38cases,77．6%) to male(11cases,22．4%) was 3．46and the age range was 13-64years with an average of 31．4． Among 38female patients, 29women were younger than 40years old and other 9women were older than 40years． The range of maximum diameter for tumors was 0．8-10．5cm with an average of 4．9cm,including 21(42%) cases with the maximum diameter greater than 5cm,16(32%)cases between 3cm to 5cm and 13(26%) cases less than 3cm．48cases were single and one case was multiple, including 3cases located in the uncinate process of pancreas, 13cases in the head of pancreas,1case located in pancreatic head and neck, 8cases in the neck of pancreas, 10cases in the body of pancreas, 9cases in the part of pancreatic body and tail, 6cases in the tail of pancreas． The imaging demonstrations for typical SPTP were a large well-encapsulated, varying solid-cystic mass with areas of hemorrhagic degeneration and early peripheral heterogeneous enhancement with progressive fill-in on dynamic examination after contrast agent administration． For this group, typical SPTP accounted for about 92．6% in CT and 95．5% in MRI． Atypical SPTP grew in a malignant tumor type and significantly enhanced on early arterial phase, including four tumors with invasion of adjacent structures, one case with liver metastasis, and mild dilation of pancreatic duct in two cases and common bile duct in one case, and significant enhancement on arterial phase for about 7．4% cases on CT and 4．5% on MRI．Conclusions Imaging performance for typical SPTP have characteristics on CT and MRI, while the imaging findings for atypical SPTP also have some features which is helpful to accurate preoperative diagnosis．

Pancreatic Tumors; Tomography; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging

R735.9

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.11

2014-04-13

姚秀忠