320排冠脉CT技术在心肌桥诊断中的作用

王野虹 仵淑娟 蒋广超 徐红

(北京军区天津疗养院心内科，300381)

320排冠脉CT技术在心肌桥诊断中的作用

王野虹 仵淑娟 蒋广超 徐红

(北京军区天津疗养院心内科，300381)

目的 探讨320排冠脉CT在心肌桥诊断中的作用。方法 回顾以胸痛为主诉的患者27 375例行冠脉320排CT检查。结果其中11 224例检出单纯心肌桥，占41%，前降支肌桥占90%。结论 心肌桥多发于前降支，主要以药物治疗为主，320排冠脉CT技术作为一种无创检查方法用于心肌桥的诊断，可排除冠心病，避免了误诊误治，简单，可靠。

心肌桥；320排冠脉CT；胸痛

胸痛是门诊常见症状，特别是心血管内科患者经常以胸痛为主诉就诊。尤其近几年猝死发生率上升，且呈年轻化趋势，以至于人们非常重视胸痛等症状，纷纷就医，寻求明确诊断。近几年我院开展320排冠脉CT检查，发现心肌桥诊断敏感率较高。对排除冠心病心绞痛，避免误诊误治，具有重大意义。

1 临床资料与方法

回顾我院门诊2011-01—2013-12期间行320排冠脉CT检查27 375例，其中男16 699例，占61%，女10 676例，占39%；年龄28～90岁。所有患者均有不同程度的胸痛、胸闷、心前区不适等症状，有典型心绞痛者72例。

320排冠脉CT扫描，应用东芝Aquilin ONE320排CT机(日本)，采用容积非螺旋扫描，设定扫描参数。使用高压注射器，静脉注射碘佛醇50～60 mL，回顾性选择最佳R-R时像重建图像，传至工作站，利用容积再现等重建方式进行图像后处理。重建后血管按右冠(RCA)近、中、远段，左主干(LMA)、前降支(LAD)近、中、远段，回旋支(LCX)近、中、远段分别分析。测量肌桥发生部位、长度、厚度等。数据测量及图像评价由2名有经验的放射科医生分别阅片，经讨论后再作出诊断。

对于就诊时心率大于75次/min的患者，行动态心电图检查，次日进行分析。

2 结果

320排冠脉CT27 375例，共检出单纯肌桥11 224例，约占41%。浅肌桥占99%，深肌桥占1%；前降支肌桥占90%，其他部位占10%。肌桥合并冠脉血管病变未在统计范围内。

在接受动态心电图检查的患者，心率大于75次者检出率为38%。

3 讨论

随着生活水平的提高，生活节奏的加快，社会心理压力的增加，冠心病发病率逐年上升。门诊经常遇到以胸痛为主诉的患者，常伴有心悸、胸闷。心电图可正常或异常。胸痛通常分为心源性和非心源性，心源性胸痛的发病率稍高于非心源性，且对生命威胁大，其中以心绞痛和心肌梗死最常见。往往医生怕漏诊，凭借经验有的诊断冠心病、心绞痛，给以扩冠、抗血小板、降脂治疗。有的患者经治疗症状改善，有的患者症状无改善。患者反复就医，治疗方案反复调整，中西医结合，耗时耗力，给本人及家庭造成极大的压力及经济方面的浪费。近几年我院引进320排冠脉CT技术，在冠心病的诊断中起到了巨大作用，早发现，早诊断，早治疗成为现实。但在这种无创检查中同时发现部分胸痛患者冠脉血管存在肌桥现象，且发病率较高，而并非冠状动脉硬化狭窄。这一发现，使胸痛存在单纯肌桥的患者排除了冠心病的诊断，避免误诊误治。经过有效治疗，效果满意。

冠状动脉肌桥是一种先天性冠状动脉异常的疾病[1]。通常情况下冠状动脉及其分支走行于心外膜下脂肪组织中，如冠脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥，被掩盖的冠脉称为壁冠状动脉，在静息状态下多无症状或症状不明显，当患者运动量增加，心脏收缩时能影响冠脉内的血流，可引发各种临床表现，包括胸痛、胸闷、心悸、心律失常、心肌梗死甚至猝死，也可无症状。静息心电图、负荷试验、心脏彩色多普勒等无创检查均缺乏特异性。心肌桥过去曾被认为是良性病变，近几年来受到重视。往往冠状动脉造影(CAG)是诊断心肌桥的主要手段，其表现为冠脉于收缩期出现管腔狭窄，而舒张期管腔正常，呈现“挤奶现象”[2]。它是通过管腔受压缩情况来间接判断，检出率仅为0.5%～16.0%，而心肌桥尸解检出率为15%～85%[3]，存在一定差距。其敏感性差，检出率较低，且费用高，需住院检查。近几年来，320排CT的广泛应用，由于其空间分辨能力明显提高，扫描速度极快，不受心率和呼吸的影响，依靠桥段血管本身同心肌间相互关系而诊断心肌桥，不论在心脏收缩或舒张期，均可对心肌桥作出准确的诊断。由于其对冠脉病变诊断的特异性、敏感性均在90%以上，阴性预测值为99%，特别是对浅表肌桥诊断率明显提高，克服了冠脉造影的不足[4]。本数据显示320排CT对心肌桥的检出率为41%，充分说明了这点。心肌桥分成两种类型，分别为“表浅型”和“纵深型”，后者少见，但易引起心律失常及缺血事件的发生。心肌桥的多发部位为前降支，其邻近的部分常伴粥样斑块形成，但心肌桥通常不受累及，而痉挛常可导致胸痛、胸闷、心悸等症状，甚至心绞痛、心肌梗死。本组病例检出的心肌桥位于前降支者占90%，均有不同程度的胸痛，有典型心绞痛者72例。

单纯心肌桥的治疗主要取决于有否症状，无症状的心肌桥患者无需治疗。但对有症状的患者则需采取不同治疗方案。我们对24 h平均心律大于75次，给以β-受体阻滞剂治疗。因为β-受体阻滞剂为负性肌力作用，可降低心肌收缩力，减轻循环压力和冠状动脉内压力，负性频率作用可以使舒张期延长，改善冠状动脉灌注，改善胸痛症状。对部分已接受冠心病硝酸酯类治疗的病例，停用硝酸酯药物，硝酸酯类药物因扩张冠状动脉作用，使受挤压段血管相对狭窄加重，应为禁忌证。对心率正常，但有症状的部分患者，给予心率疏导，排除疑虑，必要时给予抗焦虑治疗，患者胸痛等不适症状均得到不同程度缓解。对有严重心绞痛患者，经药物治疗效果不佳或伴有冠状动脉中、重度狭窄的患者，可行介入或手术治疗[5]。

总之，胸痛是心内科常见症状，其中冠心病心绞痛是对生命威胁大的疾病，引起人们极大重视，早期诊断、早期治疗、进行风险评估是非常必要的措施。320排冠脉CT作为无创检查方法，具有直观、立体、动态和其成像图像质量高、多视角观察等优点，可以部分取代冠状动脉造影，对评价冠状动脉病变有很高的临床价值，特别是对心肌桥的诊断敏感性更高，避免了误诊误治，明确了心肌桥在胸痛中的作用，合理治疗，取得良好效果。

[1]Angelini P，Velasco JA，Flam MS.Coronary anomalies：incidence，pathophysiology and clinical relevance [J].Circulation，2002，105(20)：2449-2454.

[2]郝淑梦，王春梅，倪中华.心肌桥的临床特点分析[J].中外医学研究，2014，12(6)：72-73.

[3]张惠琼，曾煊炫，黄银辉.心肌桥研究的新进展[J].海南医学，2014，25(4)：538-540.

[4]姜铁民，李学文，赵季红，等.64层螺旋cT冠状动脉成像技术在心肌桥诊断中的价值[J].临床心血管病杂志，2009(25)：l28-130.

[5]刘淑华，王文广.心脏肌桥的诊断治疗进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2007，9(2)：139-140.

2014-06-03)

1005-619X(2014)11-1016-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.035