利用颈椎定量化指标判定骨龄的研究

赵哲 乌兰其其格 张佳慧

(内蒙古医科大学附属医院，010110)

利用颈椎定量化指标判定骨龄的研究

赵哲 乌兰其其格 张佳慧

(内蒙古医科大学附属医院，010110)

正畸临床工作中由于常常需要根据患者的生长发育潜力来制定矫正计划，因此对患者的生长发育潜力的估计显得尤为重要。一般判定生长发育潜力的指标为生理龄，通常包括第二性征龄、牙龄、骨龄等。目前较为准确的方法为骨龄的测量。骨龄的测量方法主要包括图谱法、计分法、计测法等。近年来随着计算机技术的发展计测法被广泛应用于临床中。正畸临床工作主要与颈椎骨骨龄测量密切相关，颈椎骨骨龄的测量经过几代人的探索从简单的成熟度分期法上的估算发展到精确的颈椎骨龄的方程建立，为正畸临床工作中判定患者的个体生理学年龄提供理论基础和方法。可以更准确的判定临床工作中患者的生长发育潜力，制定出更符合患者自身条件的个体化治疗方案。

定量化；生理学年龄；颈椎；骨龄；统计学

正畸医生在临床工作过程中，所面临的患者人群主要是还处于生长发育期的青少年。判断患者是否进入青春期生长高峰期，是否还有发育潜力对正畸治疗时机的选择具有重要意义。通常人们用年龄来大致估算生长发育期，一般情况下，它能反映出青少年生长发育高峰期的平均水平[1]。但是由于个体发育受到遗传基因、种族、地区、饮食等先天和后天的多重因素错综复杂的影响，单纯的用年龄来表示生长发育高峰期个体差异较大。在实际生活中经常可以遇到这样的情况，同一年龄的两个个体生理上的生长发育阶段处于两个完全不同的阶段。所以年龄并不总是一个可靠的判断标准。所以除了年龄外我们还需要一个可以真实、客观、准确的体现个体生长发育状况的指标即生理年龄或生物年龄[2]。

1 生理龄的种类

目前国际上比较认同的生理龄包括第二性征龄、牙龄、骨龄等[3-4]。

1.1 第二性征龄 第二性征龄主要包括体毛出现、外生殖器的发育、嗓音变化、月经初潮、乳房发育等。一般用月经初潮来判定女性的生长发育高峰期，简便且比较准确。但是这种方法有它的局限性，由于月经初潮常发生于生长发育高峰期顶峰，时机较难掌握，很容易错过。并且此时的女性正处于青春期，逆反、害羞等心理导致患者可能不愿意谈及此类问题。有些女性甚至会故意隐瞒事实真相，所以获取真实、准确的临床资料较为困难。

1.2 牙龄 牙龄是以萌出的数目、种类、时间或未萌牙的牙胚的形成、钙化程度等作为指标，来评价个体所处的发育阶段。牙龄可以较为准确的反映出生理龄。但是由于牙齿容易受到先天和后天诸多因素的影响，如：先天缺失、牙异位萌出、乳牙滞留、外伤、含牙囊肿等，所以不具有普遍性。而且由于涉及牙齿数目众多，判定方法比较复杂，代表牙位和测量方法等问题尚待深入研究和开发改进，所以不便于临床广泛推广使用[5]。

1.3 骨龄 骨龄是出生后大多数正常儿童随年龄增长而出现的有规律的骨骺X线解剖变化标志。其代表了由于个体间先天及后天环境的差异而表现出的与实际年龄的不一致，是能准确反映人体生长发育信息的生物学年龄之一。比牙龄、第二性征龄等都更为客观准确，被广泛用于评价青少年的生长发育、运动员年龄的鉴定、法医学鉴定等各方面[6]。

2 骨龄的测量方法

自从X线被世人发现后，不断有学者尝试将X线上骨的形态特征和骨的生长发育及骨的成熟度联系在一起。目前骨龄的测量方法主要有图谱法、计分法和计测法[7]。

2.1 图谱法 图谱法是根据大部分青少年手腕骨片的骨化中心和干骺端的变化特征，建立骨成熟度图谱，再将患者的手腕骨片上骨的形态与图谱对比，得出形态相似的就是患者的骨龄。图谱法的骨龄诊断方法高于同类其他诊断手段，但是由于需要较长的时间计算、对比，所以应用起来比较繁琐。且应用时所需要的标准图谱并不是每一位医师都具备，所以不适合广泛推广。

2.2 计分法

2.2.1 TW法 英国学者Tanner和Whitehouse等于1962年提出TW骨龄计分法，主要依据2 700个英国儿童左手腕骨X线上的一、三、五指骨和相应的掌骨及桡骨、尺骨远端和除豌豆骨以外的腕骨的骨化中心从出现到完成，按X线上的特征建立的标准分值图谱，再将患者的X线上的上述骨的形态与图谱比较，最后相加得出患者的骨龄。Tanner于1975年将其修改为TW2法，2001年TW2法已修改为TW3法[8]。

2.2.2 CNH计分法 1987年我国放射学家李果珍教授收集我国3万多名儿童骨发育样本资料，根据我国儿童的发育特点对TW2法的部分骨发育分级作了修改和简化，建立了适合于我国青少年的骨龄测量方法。且数据处理方法更科学、简单，较TW2法更容易掌握。1992年该标准被国家体委和国家技术监督局颁布为行业标准[8]。

2.3 计测法 计测法是测量X线片上的患者骨的影像的长宽比例，骨化中心的大小，骨骺的长短、大小及其相互间的比例，经过统计分析后计算出患者骨龄的方法。该方法通过比例的形式降低了拍片时误差，减少了其他因素对结果的影响。但是由于计测法的诊断方法比较繁琐，标准尚未统一，所以相关研究也比较困难。近年来，随着计算机技术的研发应用，使判断方法越来越简单，计测法也随之得以发展。

3 颈椎骨龄的测量历史

在正畸临床工作中，一般常用的预测生长发育高峰的方法是拍摄腕骨X线片，检测患者的腕骨骨龄。腕骨骨龄被国内外学者公认为是最经典的测量骨龄的方法，评分方法成熟，测量结果准确[9]。但是由于评分系统复杂，涉及多块骨，要求测量者有丰富经验，且需要额外拍片，所以不适合广大口腔临床医务工作者。而头颅侧位片是正畸临床治疗过程中常规需要拍摄的X线片，如果能利用头颅侧位片来测量骨龄则可避免不必要的误会。1931年Broadbent首先将X线用于头影测量[10]，此后经过几代人不断的探索研究，X线头影测量飞速发展，被广泛用于牙、颌、颅面结构的分析和错畸形的诊断，使之成为口腔临床正畸工作中一种重要的检查方法。1972年Lamparski从500名就诊的个体中选出141名符合条件的青少年，参照手腕骨发育特点的标准，对颈椎骨进行研究，将颈椎骨按照形态特征划分为六个分期[11]。Lamparski开创了利用颈椎骨来估计青春生长发育高峰期的历史，首次对颈椎骨的生长发育情况作了分期。1995年Hassel在Lamparski研究的基础上对220名青少年的头颅侧位片和手腕骨片进行了研究，将颈椎骨的成熟度分为六期。2002年日本学者Mito等[12]利用计算机测量第3、4颈椎椎体前缘、后缘高度和椎体前缘中部骨皮质弧形凹陷程度，利用统计学方法建立了一种可对颈椎骨龄进行精细计算的判定方法。但是该方法仅适用于日本女性儿童。本研究在Mito研究的基础上加以改进，吸取了Mito方法中的优点：①只选择第3、4颈椎作为骨龄分析的测量对象。由于在头颅侧位片中第1颈椎和第5颈椎显影不清容易造成误差；第2颈椎椎体轴向上形态变化小，随年龄的变化不明显而且不容易测量，所以也不能作为测量的指标；第3、4颈椎在X线片上显示清晰、随年龄增长变化明显，故选取第3、4颈椎作为测量指标。选取此二椎骨测量，数据的来源较为稳定，在一定程度上可以保证测量结果的准确性。②本研究采用的自变量是第3、4颈椎长宽高的比值，而非直接测量值，有效地去除了X线投照角度、距离及X线片的放大倍数等引起的误差；同时也剔除了不同个体间的自变量的形态、大小等引起的误差[13]。改进了Mito法中不足的地方：Mito法中只提到颈椎椎体前缘中部骨皮质弧形凹陷程度，而没有涉及到椎体下缘的凹陷的程度，本研究中加入了这一重要指标。

4 总结

众所周知对生长状况发育的正确评估对于口腔临床正畸治疗是十分重要的[14]。由于处于生长高峰期的患者的骨组织反应迅速，钙化较快，故目前国内外学者普遍认同错畸形应在此时期进行矫正。如此不仅可以使许多牙性错畸形取得最佳的治疗效果，也可以使许多骨性错畸形获得较为满意的改良效果。其次在临床中它还对每个患者具体的正畸治疗方法的选择起着重要作用，因地制宜让矫治方案的设计变得个体化。例如，正颌外科手术原则上应在生长发育完成后实施[15]。功能性矫治器在发育高峰期前使用，疗效最为明显[16]。当生长发育完成时一般不采用。所以一些治疗错畸形的方法选择首先取决于生长发育。最后它还与治疗结果的预测，预后复发的评估有较为密切的关系。目前国内外较为常用的方法为测量腕骨骨龄，但是腕骨骨龄的测量需要额外拍片，不仅会增加患者所接受的放射剂量[17]，还会增加患者的经济负担[18]。对于大部分患者及家长而言缺少专业的临床知识容易对此产生误会，有些甚至拒绝接受拍片。所以颈椎骨骨龄测量法逐渐受到关注[19]。目前国内外均已有研究证实利用颈椎骨和腕骨测量的骨龄之间无统计学差异[20-21]。且颈椎的生长是一个连续的过程，从胎儿时期一直持续到成年[22]，所以用颈椎骨评价颅面生长发育具有较强的相关性。另外颈椎骨的骨化中心少，在生长发育过程中的变化更明显，容易观察。由于以上诸多优点，未来利用颈椎骨来测量骨龄将会成为估计生长发育高峰期的一种新趋势。

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2014-06-03)

内蒙古自然科学基金(2013MS11103)通讯作者：乌兰其其格

1005-619X(2014)11-0976-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.007