带蒂穿支皮瓣临床相关应用之浅见

李小静

述 评

带蒂穿支皮瓣临床相关应用之浅见

李小静

穿支皮瓣； 局部筋膜皮瓣； 穿支血管

穿支皮瓣的概念始于20世纪80年代后期，是以管径细小的皮肤穿支血管(穿动脉和穿静脉)供血的轴型皮瓣。其特征是以穿支血管为蒂，无论其来源于肌肉还是肌间隔，术中需解剖游离出穿支血管，即直接供养皮瓣的血管蒂，而不带上深部主干血管。1989年，I Koshima和S Soeda首先报道的肌皮穿支血管蒂皮瓣作吻合移植修复腹股沟部缺损和舌缺损，自此穿支血管又与吻合移植皮瓣联系紧密。

随着对人体皮肤血管解剖学的深入研究,临床探索和发展了更多具有应用价值的穿支皮瓣,其临床应用范围也日趋拓宽。近年来，局部带蒂穿支皮瓣修复缺损的应用更广泛。Maciel-Miranda等[1]将局部皮瓣归为任意皮瓣，轴型皮瓣及带蒂的穿支皮瓣被认为是穿支皮瓣。带蒂局部应用是一种新的转移修复方法,其满意的临床效果受到更多修复外科医师的青睐。现笔者重点对带蒂穿支皮瓣的临床相关应用的认识与同道们探讨。

1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的解剖、应用及注意事项

1.1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的解剖学基础及应用范畴 全身皮肤共有61个深部起源血管，发出442支供应皮肤。唐茂林等[2]标明了全身皮肤及皮下组织内，直径外径大于0.5 mm穿支的来源、走行及分布范围，并绘制了分布图，为带蒂局部穿支皮瓣的设计及应用提供了解剖学依据。全身各个部位只要有穿支血管的存在，即可以该穿支血管为中心，形成不同形状的穿支皮瓣。临床医师亦可根据具体情况，首选在创面周围切取相应的穿支皮瓣行局部转位修复，而非由远位切取皮瓣行吻合移植，手术操作简单。

穿支皮瓣的转移方式与传统的带血管蒂的岛状皮瓣不同[3]。近年来，有多种不同形状及转移方式的穿支皮瓣带蒂局部转移相继报道,将穿支皮瓣的切取、转移技术与V-Y局部推进皮瓣相结合，可以带穿支血管蒂(或带穿支皮下蒂)，以V-Y推进方式转移，术中游离穿支血管少，带皮下组织蒂使皮瓣的移动性大大提高，由此，克服了与V-Y推进皮瓣受其皮下组织限制，移动性不足的弱点。只要缺损创面周围皮肤完好，存在一定口径的穿支血管，就可以应用此种方法修复身体各个部位的缺损[4]。 通过人体解剖学穿支血管分布规律或影像学显示或探测定位，则可以应用称为自由式的局部穿支皮瓣结合V-Y技术修复面部、躯干和四肢缺损创面，即应用移动“同类”的邻近组织进行修复，达到改善功能和美容的目的[5]。

2003年，FC Behan首次提出拱顶石穿支岛状皮瓣，在富含穿支血管的区域均可形成该皮瓣，可修复躯干、头部及四肢末端肿瘤切除后继发缺损创面或较大的缺损，并获得成功。Pelissier和Khouri等[6-7]也是利用穿支血管及皮下血管网以及在拱顶石瓣两侧蒂部行V-Y推进，使皮瓣更有效地移转，修复创面。Loh等[8]应用来源于眼轮匝肌穿支的拱顶石皮瓣修复下睑缺损及下睑外翻，取得了良好的效果。Al-Busaidi等[9]应用其修复烧伤导致的皮肤软组织缺损。拱顶石皮瓣适用范围大，不同性质及部位的缺损创面均可应用。

有学者认为，虽然面部缺少深筋膜，但知名血管发出的皮支血管穿透由肌肉和筋膜复合而成的SMAS，就相当于在四肢和躯干穿透深筋膜的过程[10]。面动脉上行浅出的过程中所发出的内眦动脉、鼻外侧动脉和耳后动脉、滑车上动脉及上唇动脉等分支皆具有细小穿支血管，都可以形成相应的穿支皮瓣[5]。

Kannan和Mathur[10]则根据穿支口径和皮肤松弛度的递减程度将面动脉穿支体区自下而上划分成3个区域，分别形成颏下、上唇动脉、鼻外侧动脉和内眦动脉穿支皮瓣，并结合临床病例指出局部皮瓣和这些细小穿支的结合能够使皮瓣设计更自由、旋转角度更大，兼顾美学和功能。D′Arpa等[11]利用自由式面动脉穿支皮瓣Ⅰ期修复鼻翼缺损并采用包含滑车上动脉、眶上动脉及颞浅动脉穿支的自由式V-Y皮瓣修复眉毛缺损，取得了较好的外形效果。

徐苗等[12]应用颞浅动脉耳屏前穿支皮瓣修复颧颊部皮肤软组织缺损也取得了良好的效果,作者提出不要刻意分出穿支，适当保留蒂部一定的皮下组织可避免损伤穿支血管，既有利于皮瓣的静脉回流,又增加了皮瓣的成活率。 由于穿支皮瓣的解剖和血供特点，使皮瓣外形的设计和转移更加灵活多样，更符合受区的需要，血运可不受长宽比例的限制，避免了“猫耳”出现和二次手术修整，因此，面部穿支皮瓣转移是修复面部缺损较好的方法[13]。

Bravo和Schwarze[14]在临床应用经验的基础上将穿支血管皮瓣的转移分为3大类，即单一穿支、多穿支和半岛型。推进转移幅度不同，半岛型由于含有较多穿支血管，转移幅度最小，只能设计成半岛状皮瓣。

我们从2008年起，通过对小腿、足底及躯干等部位的解剖学研究及多普勒超声血流探测仪、高频超声、活体探测得出小腿、足底及躯干部位穿支动脉浅出点的分布规律[15-17]，这些穿支血管的解剖学特点构成角形筋膜皮瓣的血供基础，以此为基础设计角形筋膜皮瓣，皮瓣的皮下蒂内可能包含1、2支较粗大穿支血管，除弓状侧筋膜完全切开，并将凹陷侧深筋膜大部分或全部切开，保留较少量的皮下组织蒂，包括穿支血管周围皮下筋膜网状血管软组织，可称为“角形穿支筋膜皮瓣”。因瓣内含有确切的穿支血管，使皮瓣的血运有保障，而较少的皮下组织蒂，瓣的头端宽大，尾端呈角形，使皮瓣更顺应组织有限弹性获得，旋转推进自由度增大，供区可以无张力闭合,无需切取皮片修复。

我们的应用经验体会：①根据组织缺损的大小、形态、供区的皮肤松弛度及皮肤张力线的方向等进行个性化设计，结合术前及术中穿支血管的准确探测定位，灵活采用局部皮瓣的设计理念，在创面邻近部位设计不同大小角形穿支皮瓣，采用不同角度的旋转、推进等技巧进行转位修复。②在手术中不要拘泥于将皮瓣的穿支血管完全分离出来，在不影响修复效果的前提下，携带一定量的皮下组织蒂共同转位，既有利皮瓣的静脉回流，又增加皮瓣的血供，是提高皮瓣的存活率而不可忽视术中操作关键点之一。③角形瓣的头端似钩角形组织瓣不要轻易去除，因血运有保证，可与缺损缘相互嵌插或相对缝合，使修复组织瓣获得有效利用，同时达到闭合缺损，减少伤口的张力的目的；尤其是对小腿、足底皮下组织少的致密部位的修复。④对躯干、臀部皮下组织丰富，皮肤移动度大的部位，可设计1、2个较大的角形瓣穿支筋膜瓣，修复8～12 cm的组织缺损；小腿、足底部仅限于4～5 cm的缺损修复，足底如需要旋转推进距离更大些，可将深部足底源血管一侧(足底内、外侧动脉)结扎切断,则视之为次源血管。

1.2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的手术要点 ①穿支皮瓣在临床应用前应明确穿支血管的定位，建议术前应用Doppler探测穿支血管的位置并明确标记。②紧靠创面切开，从深筋膜下层次将皮瓣提起，观察寻找靠近创面的穿支，利用显微外科技术进行分离松解，尽可能包含1、2支较粗穿支血管，确定后即以该穿支血管为蒂，保证皮瓣有足够活动度，无张力下，将皮瓣转移覆盖至创面。③在四肢末端缺损处，因皮肤软组织量少，穿支血管也比较细小，变异程度大，静脉回流也有限，因此，除需要术前的血管定位外，直接锐性切开皮瓣深筋膜层，而非钝性分离，以增大皮瓣的活动性。

2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣特点、不足及展望

2.1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的特点及不足 带蒂穿支皮瓣的设计是基于局部穿支血管的位置和穿支的特点。将局部皮瓣与这些细小穿支血管结合，能够使皮瓣设计更自由、旋转角度较大，符合现代局部皮瓣的设计理念；供区不再是固定位置，而可以在身体任何部位随意选择最合适修复该部位缺损的皮瓣,只要在其覆盖组织上直接或间接地包绕有穿支即可；另根据缺损的部位和缺损形状范围等进行个性化设计，同时结合穿支血管的探测定位，确保皮瓣血供，并兼顾功能和美学效果，可大大减少对供区功能的影响和畸形的发生，供受区修复后质量总体提高。

因为带蒂穿支皮瓣是局部皮瓣，必须依赖缺损创面周围组织作为供区，缺损面积大，周围组织不足或不同程度的受损时不能作为治疗方法，另选其他方法修复。由于解剖研究中灌注压力、个体差异等，以及多普勒超声血流探测仪及高频彩超探测的误差，测得的穿支血管位置、数量及口径等数据仅可作临床参考，需要多种方法结合完善穿支血管准确定位。此外，很难明确以一个或几个皮肤穿支为蒂能够切取的最大组织量，目前仍是根据临床医师的经验推测和娴熟掌握。

2.2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣应用的前景展望 带蒂穿支皮瓣的应用还存在不少有待进一步探讨的问题，如穿支血管的定位和定量方法，及切取皮瓣合适的面积等，亟待今后进行更多更细致的解剖研究及需要积累临床应用的经验，即便是在实用性强的数种穿支皮瓣的选择及应用方法上，也还有许多问题尚待继续探讨。

相信今后随着对血管穿支的解剖学进一步地深入研究，通过尝试绘制常用部位皮肤穿支血管的定位示意图，结合多普勒超声血流探测仪及高频彩超等影像学导航，临床医师能够简便直观地确定穿支血管的部位、数量和管径，做到心中有数，减少手术的盲目性，避免损伤重要的穿支血管，提高转移皮瓣的成功率并缩短手术时间。

[1] Maciel-Miranda A, Morris SF, Hallock GG. Local flaps, including pedicled perforator flaps: anatomy, technique, and applications[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,131(6):896e-911e.

[2] 唐茂林, 徐永清, 张世民. 穿支皮瓣的应用解剖与临床[M]. 北京:科学出版社, 2013:60-72.

[3] 杨大平. 面部穿支皮瓣的解剖学基础[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(3):129-131.

[4] Yildirim S, Taylan G, Aköz T. Freestyle perforator-based V-Y advancement flap for reconstruction of soft tissue defects at various anatomic regions[J]. Ann Plast Surg, 2007,58(5):501-506.

[5] Brunetti B, Tenna S, Aveta A, et al. Free-style local perforator flaps: versatility of the v-y design to reconstruct soft-tissue defects in the skin cancer population[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(2):451-160.

[6] Pelissier P, Gardet H, Pinsolle V, et al. The keystone design perforator island flap. Part II: clinical applications[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2007,60(8):888-891.

[7] Khouri JS, Egeland BM, Daily SD, et al. The keystone island flap: use in large defects of the trunk and extremities in soft-tissue reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(3):1212-1221.

[8] Loh IW, Rozen WM, Behan FC, et al. Eyelid reconstruction: expanding the applications of the keystone perforator island flap concept[J]. ANZ J Surg, 2012,82(10):763-764.

[9] Al-Busaidi AA, Semalesan N, Al-Busaidi SS. Keystone design sliding skin flap for the management of small full thickness burns[J]. Sultan Qaboos Univ Med J, 2011,11(3):412-414.

[10] Kannan RY, Mathur BS. Perforator flaps of the facial artery angiosome[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013,66(4):483-488.

[11] D′Arpa S, Cordova A, Pirrello R, et al. Free style facial artery perforator flap for one stage reconstruction of the nasal ala[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(1):36-42.

[12] 徐 苗, 方 硕, 杨 超, 等. 应用颞浅动脉耳屏前穿支皮瓣修复颧颊部皮肤软组织缺损[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(3):132-136.

[13] 韩 岩. 《应用颞浅动脉耳屏前穿支皮瓣修复颧颊部皮肤软组织缺损》 的相关讨论[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(3):141-142.

[14] Bravo FG, Schwarze HP. Free-style local perforator flaps: concept and classification system[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(5):602-608.

[15] 马 莉, 李小静, 宁金龙, 等. 小腿角形穿支筋膜皮瓣的临床应用[J]. 中华整形外科杂志, 2011,27(5):337-339.

[16] 李心怡, 李小静, 宁金龙, 等. 应用足底角形穿支皮瓣修复足跟及前跖底缺损[J]. 中华整形外科杂志, 2013,29(5):341-344.

[17] 姚文德, 李小静, 宁金龙, 等. 邻近角形穿支筋膜皮瓣在躯干部的临床应用[J]. 中华整形外科杂志, 2014,30(4):241-244.

230022 安徽 合肥,安徽医科大学第一附属医院 整形外科

李小静(1964-)，女，安徽合肥人，主任医师，教授，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.001

2014-09-22)