高频超声在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值

许国敏 刘文仲 殷红 郭艳霞 魏盈新 代娜

高频超声在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值

许国敏 刘文仲 殷红 郭艳霞 魏盈新 代娜

目的探讨甲状腺结节的不同超声图像特征对鉴别良恶性的价值。方法对484例手术病理结果证实的甲状腺结节行高频超声及彩色多普勒超声检查，重点观察甲状腺结节及颈侧方淋巴结二维声像图特征，分析各超声图像特征与良恶性的相关性。结果甲状腺良恶性结节声像图中病灶边缘、形态、内部回声、钙化等方面有显著性差异，颈部淋巴结声像图在判断甲状腺结节良恶性中具有非常重要意义。结论高频超声在甲状腺良恶性的首选辅助检查手段中具有较高的应用价值。

甲状腺结节;高频超声;鉴别诊断

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2012年9月我院484例甲状腺结节患者，所有结节均经手术并经病理证实，其中男76例，女408例;年龄8～77岁，中位年龄42.9 岁。

1.2 仪器与方法 使用百胜DU6和GE Vivid7、E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别为7.5～10 MHz、6 ～9 MHz、9 ～15 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，多切面扫查甲状腺，发现结节后，记录结节位置、大小、形态、边界、纵横比、内部回声、血流分布，以及颈侧方有无淋巴结肿大等情况。

2 结果

2.1 病理分型 484例甲状腺结节患者病理诊断为甲状腺恶性组185例，其中乳头状癌180例(97.0%)，滤泡型癌1例，髓样癌2例，淋巴瘤1例，肉瘤样鳞癌1例，合并良性病变109例(53.4%)，包括结节性甲状腺肿、腺瘤、桥本氏甲状腺炎，185例恶性组中微小癌(最小直径≤1.0 cm)45例，均为乳头状癌。良性组389例，其中结节性甲状腺肿252例，甲状腺腺瘤97例，桥本氏甲状腺炎40例。见图1～4。

2.2 甲状腺良恶性肿块声像图特征比较 形态不规则、边界不清晰、纵横比≥1、内部以低回声多见、后方回声衰减的良恶性差异有统计学意义(P＜0.05)，虽然淋巴结肿大，但差异无统计学意义(P ＞0.05)，但肿大的淋巴结位置、形态及内部回声表现为临床提供重要鉴别价值。见表1。

2.3 超声诊断与病理对照 本组结节共计574例，超声诊断与病理诊断符合486例，符合率84.7%(486/574)，误诊率2.4%(14/574)。见表2。

图1 甲状腺乳头状癌，边界不清，呈低回声，见微小钙化

图2 结节性甲状腺肿，伴粗大钙化，后方回声无衰减

图3 甲状腺淋巴瘤

图4 甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移

3 讨论

甲状腺结节在临床上非常常见，有文献报道近十年来甲状腺癌发病率急剧增加，甲状腺癌可发生在各种年龄，好发于40～50岁，女性多见［2］，本文男女比例为76∶404，由于病灶小，常无任何症状，又可以同时与桥本氏甲状腺炎、甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿等多源性疾病同时存在，给临床诊断带来巨大挑战［3］，而早期发现病灶并鉴别良恶性对治疗方案的选择和预后具有十分重要的临床意义。甲状腺结节的术前检查超声诊断尤其无创、可重复性及价廉方便而容易被患者及临床医生接受成为诊断甲状腺癌的首选方法之一。超声鉴别分析病灶的部位、界限、大小、形态、内部回声及周边淋巴结等对临床诊断和鉴别诊断有重要价值，综合分析能提高诊断准确率，减少误诊和漏诊。

表1 甲状腺良恶性肿瘤声像图特征比较

表2 超声诊断与病理对照 例

超声声像图特征随结节病理变化不同而复杂多样，甲状腺癌以乳头状癌最常见，癌结节有向周围膨胀性生长的特性，多表现为边界模糊不清，有或无完整声晕，形态不规则，纵横比≥1，癌结节由于肿瘤细胞间质成分少，内部回声不会形成强烈反射界面，以实性低回声多见，乳头排列分支较多，乳头中供血较差极易坏死，而出现细微沙砾状到针尖样钙化，因此声像图多为不均匀，出现微小钙化。癌肿内部结缔组织后方回声衰减与成分高有关。因此恶性结节边界不清晰(144/185)，形态不规则(126/185)，纵横比≥1(159/185)，内回声多数呈低回声(132/185)，后方回声减低(134/185)，可见微小钙化(147/185)。本文发现45例微小癌结节，大小在1 cm之内，低回声结节，边界清楚，形态欠规则，不易于甲状腺良性结节鉴别，但其具有低回声、纵横比≥1、细小钙化点、后方回声衰减等恶性结节超声特征。

结节性甲状腺肿是最常见的良性病变，是一实性增生性病变，由于缺碘病程长引起甲状腺增生，多次缺碘及复旧交替反复形成多个纤维间隔的增生结节［4］。超声表现为多发结节，分布于甲状腺各叶区域，呈“筛网样”囊实性回声，结节内及结节外甲状腺一般无挤压，部分结节实性回声内见钙化，且以粗大钙化或“彗星”样钙化多见，尤其“彗星”样钙化良性发生率90%以上。

甲状腺腺瘤滤泡型较多见，发生于甲状腺滤泡上皮的一种常见的良性肿瘤，多为有完整包膜，单发结节。细胞形态大小相等，滤泡内含有稠厚的胶状物，滤泡上皮的过度增生形成小乳头，间质成分较少，出现高回声均匀的结节，边界清楚，周边低回声边缘，声晕较窄且宽窄均一。

桥本氏甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，为甲状腺滤泡破坏、淋巴细胞侵润及间质增生局限片状低回声，当滤泡间或小叶间程度不同的结缔组织增生，或发生玻璃样变而取代、分隔或包裹甲状腺组织时，超声影像中可出现多个或单个结节［5］。甲状腺结节血流分布情况因有较多概述本文未作讨论。

有很多良恶性病灶在声像中有重叠或交叉现象，本组病例良恶性均有7例误诊，因此精确诊断甲状腺结节需要进行综合分析和研究。需要指出者为甲状腺结节切除术后早期复查时，甲状腺手术部位亦见回声不均匀，散在分布细小高回声点，与细小钙化灶不易鉴别，但多切面检查细小高回声点可呈延续性，且均发生于手术部位，此为手术丝线局部断面回声，不要认为手术切口处转移。

甲状腺淋巴管很发达，淋巴回流沿颈内静脉走行，最终回流至颈深下淋巴结群，颈部淋巴结的检查在判断甲状腺结节良恶性中具有非常重要的意义，超声鉴别淋巴结良恶性的特征主要包括淋巴结门是否存在、形状、内部回声、血流模式［6］，尤其注意检查部位。甲状腺乳头状癌的主要扩散途径是经颈淋巴结转移，因此颈部淋巴结常是甲状腺乳头状癌的初期看到的大约占50%，一般位于同侧颈血管前方、气管旁或颈内静脉周围，皮质表现不均匀低回声，中心部髓质高回声消失或变窄呈细线状，与周围肌肉组织相比，乳头状癌转移淋巴结多呈高回声，髓样癌的淋巴结转移倾向于呈低回声，纵横径比一般＜2，且可见微小钙化灶，基本小于0.1～0.2 cm，后方伴声影，淋巴结囊性变对诊断甲状腺乳头状癌具有高度特异度［7］，在髓样癌淋巴结转移时细小钙化尤为多见。本组病例中病理诊断89例淋巴结出现转移，结合甲状腺出现结节特征，超声诊断为甲状腺癌。但桥本氏甲状腺炎中甲状腺下极及峡部周围淋巴结增大，占39%，须与甲状腺癌转移淋巴结鉴别，其前者多围绕甲状腺下极内侧，结节一般较小，最大直径也小于 1.0 cm［8］。

由于甲状腺结节的多源性和病理分型的复杂性，当甲状腺内多发结节时，不仅考虑为良性、恶性，而且要考虑良、恶性并存可能，如果超声检查怀疑甲状腺癌时，应定期随访，必要时可行超声引导下活检［9］。

1 陈孝平主编.外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010.386.

2 McNmeil C.Annual cancer statistics report raises key questions.J Natl Cancer Inst，2006，98:1598-1599.

3 Luboshitzky MD，Chervinsky MD，Qnpti MD，et al.Cytodiagnostic accuracy of hashimoto thyroiditis.The Endocrinologist，2009，19:55-57.

4 姜玉新主编.超声医学科诊疗常规.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.5.

5 茅谨瑜，朱雪萍，章丽洁，等.桥本甲状腺炎合并结节样病变的超声诊断及误诊分析.中国超声医学杂志，2010，26:890-892.

6 Sipos JA.Advances in Ultrasound for the Diagnosis and Management of Thyroid Cancer.Thyroid，2009，19:1365-1372.

7 陈振喜，魏洪军，李莉蕊，等.甲状腺超声检查在成人健康体检中的应用价值.河北医药，2012，34:234-235.

8 李传红，宋修芹，张良岩，等.216例桥本甲状腺炎超声声像图分析.中华医学超声杂志，2012，9:71-74.

9 梁笑笑，郑敏，单立军，等.超声诊断甲状腺良恶性结节的病理基础及鉴别诊断的价值.中国超声诊断杂志，2006，7:726-729.

R 581.32

A

1002－7386(2014)09－1356－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.033

061100 河北省黄骅市博爱医院超声科

沿海一带甲状腺疾病的发生率呈逐年上升趋势，甲状腺结节在临床上十分常见，成人发生率约4%且有部分为恶性［1］，早期发现病灶并鉴别其良、恶性，对治疗方案的选择和预后具有十分重要的临床意义。本文通过高频超声检出甲状腺结节形态、边界、内部回声及颈侧方淋巴结的特点，以探讨高频超声在甲状腺结节良恶性鉴别的临床意义。

2013－06－07)