左卡尼汀及饮食干预对维持性血液透析患者营养不良的影响＊

肖 鹏，徐玉祥，贺晓雯，张九芝，范 丽

(西电集团医院肾内科，陕西 西安 710077)

虽然营养不良在维持性血液透析患者中进展缓慢，但若不进行及时的改善治疗，会对患者长期治疗产生很大影响，甚至会直接危及生命[1-2]。血液透析过程中，左卡尼汀被大量清除，针对其治疗对血液透析患者营养不良十分重要。本研究旨在探讨左卡尼汀及饮食干预治疗维持性血液透析营养不良的临床效果，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年12 月至2013 年12 月维持性血液透析营养不良患者147 例。纳入标准:尿毒症维持性透析治疗;原发病为高血压肾病、慢性肾小球肾炎或糖尿病肾病;90 d 内体重降幅超过2 kg;无合并感染;无发热、水肿等急性临床症状;患者及家属对研究知情且同意;研究经医院道德伦理委员会批准;符合Schoefeld 关于营养不良的诊断标准[3-4]。按随机数字法分为对照组(44 例)、干预A 组(52 例)、干预B 组(51 例)。对照组中，男20 例，女24 例;年龄44 ～69 岁，中位年龄(57.92 ±6.21)岁;透析时间38 ～72 个月，平均(60.21 ±7.94)个月。干预A 组中，男22 例，女30 例;年龄45 ～71 岁，中位年龄(57.53 ±6.77)岁;透析时间39 ～72 个月，平均(60.63±7.18)个月。干预B 组中，男24 例，女27 例;年龄42 ～68 岁，中位年龄(58.12 ±6.77)岁;透析时间37 ～74 个月，平均(60.88±7.66)个月。3 组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组予血液透析，每次4 h，3 次/周，透析的同时服用α 酮酸片治疗，每次3.78 g，每日3 次;其余常规药物治疗如骨化三醇等遵医嘱执行。干预A 组在对照组基础上，实施饮食干预:控制患者液体摄入量，两次透析之间摄取液体少于1 kg/d;为避免钠紊乱引起过度饮水，食盐量每日少于5 g(无尿者少于2 g);钾过度会引发心脏并发症，因此应减少高钾食物，如香蕉、紫菜、蘑菇等;肾病继发性疾病的重要因素是高磷血症，患者应减少高磷食物，如蛋黄、内脏、虾仁等;患者在减少以上食物的摄取时，应保证足量的蛋白质和热量，同时蛋白质中应该富含氨基酸，典型食物有鱼类、瘦肉等，总体上保证能量达到40 kcal/(kg·d);饮食指导过程中，鼓励患者多进行运动以促进食欲，同时少食多餐[5-6]。干预B 组在干预A 组的基础上，于每次透析结束后使用左卡尼汀(长春海悦药业有限公司，国药准字H20050443，规格为每支1.0 g)静脉注射，每次1.0 g。3 组患者均连续治疗、观察3 个月。分别于透析前及全部透析结束后，测量以下指标:体重指数(BMI)，3 次测量值取均数;使用生化全自动分析仪(罗氏公司)，于清晨采集患者不抗凝静脉血(空腹状态)，分别检测甘油三酯(TG)、白蛋白(Alb)、血总蛋白(TP)、总胆固醇(TC)、前白蛋白(PA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件，计量资料行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组中1 例患者发生感染，终止研究，有效例数43 例。干预A 组中1 例患者对饮食干预无耐受性，终止研究，有效例数51 例。其他患者无并发症出现，完成全部治疗。体重及检测指数改善情况见表1 和表2。

表1 3 组患者体重改善情况比较

表2 3 组患者检测指标改善情况比较( ± s)

表2 3 组患者检测指标改善情况比较( ± s)

注:与本组治疗前比较，△P ＜0.05;与对照组治疗后比较，＊P ＜0.05;与干预A 组治疗后比较，#P ＜0.05。

组别 例数 时间TC(mmol/L)TP(g/L)TG(mmol/L)Alb(g/L)SCr(μmol/L)PA(mg/L)BUN(mmol/L)对照组干预A 组干预B 组44 43 52 51 51 51治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后3.41 ±0.91 3.81 ±1.03 3.37 ±0.98 4.32 ±1.18＊△3.50 ±0.59 3.89 ±0.90＊54.30 ±8.44 55.59 ±7.95 54.14 ±8.22 58.73 ±8.66＊54.24 ±9.21 61.52 ±9.03＊#1.10 ±0.31 1.18 ±0.49 1.11 ±0.43 1.60 ±0.49＊△1.09 ±0.35 1.25 ±0.51＊28.31 ±5.11 29.22 ±6.29 28.54 ±6.10 32.18 ±5.28＊28.37 ±6.36 35.03 ±7.03＊#402.32 ±174.94 460.44 ±210.48 431.31 ±198.33 571.29 ±231.38＊409.84 ±251.31 659.21 ±276.22＊#229.43 ±48.92 250.19 ±55.53 240.31 ±51.19 289.32 ±60.31＊230.04 ±61.21 319.88 ±58.29＊#16.28 ±5.22 18.41 ±5.82 16.56 ±6.14 24.04 ±7.03＊16.72 ±5.49 27.94 ±8.26＊#

3 讨论

尿毒症患者的治疗主要依靠长期的血液透析维持，在治疗过程中，患者蛋白质水平、氮平衡等体内正常环境被打破，引发了营养不良。维持性血液透析患者临床常见发生营养不良，但发生率报道不一，从25% ～80%均有报道，其中约10%的患者会发生严重营养不良，对治疗及生活质量有严重影响[7-8]。目前认为，引起患者营养不良的主要原因是蛋白质摄入不足及血液透析缺乏充分性[9-10]。

患者的营养水平与并发症发生率或死亡率有直接关系，有研究提示，患者病死率与Alb 水平呈负相关[11-12]。血液透析的目的在于改善患者水钠潴留、胃肠道功能等状况，以达到纠正酸中毒且改善营养指标的目标，而改善患者营养水平首先要建立在充分的血液透析基础上，其次要增加饮食干预，有利于增强透析效果[13-14]。本研究结果显示，干预A 组各观察指标均显著升高(P ＞0.05)，表明饮食干预有效地改善了患者的营养状态。

左卡尼汀是人体能量代谢中需要的物质，可有效促进脂类代谢。在缺氧、缺血时，脂酰-CoA 堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减少，缺血、缺氧导致三磷酸腺苷(ATP)水平下降，堆积的脂酰-CoA 可致膜结构改变，缺氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒、离子紊乱、细胞自溶死亡。足够量的游离卡尼汀可使堆积的脂酰-CoA 进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行。左卡尼汀在血液透析过程中被大量清除，缺乏左卡尼汀会导致患者脂肪酸代谢紊乱，打破营养均衡，造成恶性循环，因此在血液透析后有必要补充左卡尼汀。本研究结果显示，使用左卡尼汀后，干预B 组患者BMI，Alb，SCr，TP，BUN，PA 明显增高，且增幅大于A 组，表明左卡尼汀有利于改善患者的营养状态，促进蛋白质合成代谢，指标改善结果与师梅等[9]的研究结果一致。左卡尼汀补充后患者的脂肪利用率提升，促进了脂肪代谢，因此干预B 组TC 及TG 治疗前后基本无改变。

综上所述，在维持性血液透析的基础上，联合左卡尼汀治疗及饮食干预可有效改善患者的营养不良状态，值得临床推广。

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