介入联合低分子肝素治疗骨科术后下肢深静脉血栓30 例临床评价

简雅婷，周 青

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430000)

下肢深静脉血栓(DVT)是骨科创伤和下肢手术后常见并发症，人工关节置换术后发生率为62.5%，美国每年发生200 万～500 万例，其中10%并发肺栓塞[1-2]。二维超声图像及彩色多普勒对DVT的检查及介入治疗中起着重要作用，可明确诊断血栓的位置。介入手术是治疗DVT 的首选方法，将静脉滤器植入肾静脉以防止血栓阻塞肺动脉，但术后常发生出血等不良反应且易复发，故如何预防术后出血和降低复发率是术后需关注的重点。近年来，低分子肝素(LMWH)作为抗凝药物被越来越多地应用于临床。本研究中观察了骨科手术后下肢DVT 患者实施介入静脉滤器植入术和超声介导下实施机械性溶栓术，术后给予低分子肝素治疗的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年1 月至2013 年1 月收治的骨科手术后下肢DVT 患 者60 例，男32 例，女28 例;年 龄42 ～85 岁，平 均(62.6 ±1.5)岁;手术方法有股骨粗隆间骨折切开复位内固定13例，股骨颈骨折切开复位内固定16 例，全髋置换术19 例，全膝置换术5 例，骨盆骨折7 例。下肢DVT 诊断标准:临床表现，患者均有不同程度的下肢肿胀，伴不同程度疼痛，抬高肢体后疼痛可稍微缓解，活动受限，肌张力增高，皮肤温度升高且多数呈暗紫色，下肢肢体周径与健康侧下肢比较粗3 ～13 cm;血浆D-二聚体测定，采用ELISA 方法，D-二聚体水平大于500 μg/L 者为急性DVT;多普勒超声检测，见血栓部位血流中断，远端血流速度明显减慢，血栓区内无血流回流信号;MR 静脉造影，血栓部位静脉血管不能完全显影，并可明确双下肢是否有血栓存在、血栓部位等详细信息。将所有患者随机分为观察组和对照组，各30 例。患者术前常规检查凝血功能、血小板计数均在正常范围;同时排除伴肝肾等重要脏器疾病者及有药物过敏史者;治疗前均签订知情同意书并经本院伦理委员会批准。各组患者年龄、性别、致病原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

静脉滤器植入术:两组患者均行介入并放置静脉滤器。患者取平卧位，头稍微偏向左侧，以右颈内静脉行Seldinger 血管穿刺术，成功后插管行下腔静脉造影，观察双肾静脉开口位置和双侧骼总静脉开口情况，采用经健侧股静脉穿刺，将滤静脉器释放在肾静脉下方1 ～2 cm 处。

超声介导下行机械性血栓清除术:两组患者在行静脉滤器植入术后，在超声介导下，采用经导管抽吸或血管消融器清除血栓。使用EUB-410，SUD500C 及ACUSON128xP10C 型超声诊断仪(频率5.0 MHz)，线阵及凸阵摄像头(频率7.5 MHz)。患者仰卧或俯卧，充分暴露下肢肢体，采用二维超声图像依照人体循环静脉走行观察患者下肢静脉，阻塞段静脉处可见血管腔直径明显增宽，远侧端静脉显著扩大，静脉腔内可见细小点状回声充盈，探头加压血管腔不能闭塞。采用彩色多普勒观察，血流中断，频谱多普勒血流可见远端血流速度明显减慢，进一步观察可见血栓区内无血流回流信号，以此确定深静脉血栓的部位。选择机械性清除术手术部位并做好标记，将超声探头放入无菌橡胶手套内，无菌耦合剂作为接触剂，再次确定手术部位。经导管抽吸采用8 ～12 F导管鞘和导引管，在超声介导下，沿着导丝轻轻插入血栓处，采用50 mL 无菌注射器反复抽吸血栓。经血栓消融器采用7 ～8 F 导管鞘和4 ～5 F 普通造影导管，在超声介导下，经导管鞘将血栓消融器慢慢插入并推入近血栓处，启动血栓消融器进行清除。

术后给药治疗:两组患者术后均给予常规治疗。观察组在常规治疗基础上，给予低分子肝素抗凝，于术后8 h 开始腹部皮下注射低分子肝素钠(意大利阿尔法韦士曼制药公司，批号为H20090246，规格为每支0.4 mL ∶4 250 U)，8 000 U/d，每日1次，疗程为7 ～10 d。

1.3 观察指标及疗效评定标准

观察指标:术前及术后1 个疗程结束后，采用日立全自动生化分析仪记录两组血小板计数，采用芬兰雷博公司MK-Ascent全自动酶标仪检测抗X 因子活性峰值，超过0.5 IU/mL 为抗凝有效。采用硝酸还原酶法测定血浆一氧化氮浓度，试剂盒由南京建成生物研究所提供。采用放射免疫法测定血浆内皮素-1(ET-1)浓度，试剂盒由解放军总医院东亚免疫技术研究所提供。

疗效评定标准:治愈为无肿痛，下肢血管彩超示全通;显效为患肢轻度或无肿痛，下肢血管彩超示深静脉干部分通畅;有效为有肿痛或遗留残疾，下肢血管彩超示静脉干阻塞;无效为症状无缓解或加重[3]。总有效=治愈+显效+有效。

随访:所有患者均随访0.5 ～1 年，观察两组患者的复发率及生存率。随访结果评定，缓解为疼痛消失或显著缓解，下肢彩超显示血流情况显著改善;复发为经检查确认下肢静脉血栓复发;生存。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1 至表3。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

下肢DVT 常遗留血栓后综合征[4](PTS)，严重者可因肺栓塞而导致死亡。目前，随着介入放射学的蓬勃发展，综合介入治疗已成为治疗下肢DVT 的重要手段[5]，局部溶栓治疗和腔内滤器放置是治疗DVT 的重要方法。经导管局部溶栓适用于急性、亚急性和慢性血栓形成患者，但不宜用于有严重的凝血功能障碍，近期有脑、内脏出血病史，脑肿瘤及近期颅内手术史及严重的高血压患者等[6-8]。滤器放置的目的是防止DVT 脱落而发生肺栓塞，主要适应证有:DVT 合并肺动脉栓塞，有抗凝禁忌证或出现严重并发症者;髂、股静脉有大量血栓存在者;溶栓或机械性清除血栓术前;存在肺栓塞高危因素，如下肢手术患者[9-10]。

表2 两组患者治疗后观察指标比较( ± s，n=30)

表2 两组患者治疗后观察指标比较( ± s，n=30)

组别内皮素-1(ng/L)血小板计数(×1012 个/L)抗X 因子活性峰值(IU/mL)一氧化氮(μmol/L)观察组对照组t 值P 值57.02 ±9.26 69.39 ±10.12 3.76 0.034 8.3 13.2 3.29 0.021 0.71 ±0.09 0.39 ±0.06 4.02 0.028 60.54 ±11.98 36.72 ±9.37 4.04 0.022

表3 随访0.5 ～1 年后两组患者复发及生存情况比较[例(%)]

低分子肝素是由普通肝素经酶解或化学降解方法制得的分子量较小的肝素片断，相对分子质量为4 000 ～6 000。与普通肝素相比，低分子肝素具有以下优点:抗凝作用强，抗凝血因子Xa与抗Ⅱa 强度之比为4 ∶l，故具有最大的抗血栓作用;出血发生率低，可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，在发挥抗栓作用时出血的可能性较小[11]。

血流变缓、血小板聚集及凝血复合物形成是血栓产生的三大因素。内皮下胶原暴露、血浆凝血因子刺激等多种原因可导致血小板活化及数目增多，从而启动血栓形成过程。因此本研究中将血小板计数作为检测指标。血小板激活可导致内皮细胞分泌内皮素和一氧化氮等多种活性物质。一氧化氮是一种重要的舒血管物质，由L-精氨酸在一氧化氮合酶的催化下形成。内皮素是由内皮细胞合成的21 肽，是一种强烈的缩血管物质。在血栓形成过程中，内皮素-1 往往在这一平衡中占较大优势。本研究结果显示，低分子肝素可有效抑制内皮细胞功能，导致内皮素-1 水平下降、一氧化氮水平上升，同时抗Xa 因子活性峰值下降，从而抑制血栓形成;还可降低白细胞计数及其功能。其作用机理与低分子肝素抑制了内皮细胞的免疫功能，降低细胞因子(IL-1 及IL-6 等)活性，从而导致一氧化氮合酶磷酸化水平升高有关。另外，本研究结果提示，经肝素治疗后随访0.5 ～1 年，患者复发率明显低于对照组，说明定期的肝素化治疗可有效控制血栓的进展，具有很高的持续性。

综上所述，介入放置静脉滤器联合术后低分子肝素治疗可有效治疗下肢DVT，提高生存率，降低复发率，值得临床推广。但其具体作用机制和大样本研究仍需进一步深入。

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