生态免疫肠内营养在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的应用

刘维群 陈学远 冯月娟 韩晓红

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者常合并不同程度的营养不良，营养不良发生率约为20% ～60%［1，2］。COPD 急性加重期患者，因感染、缺氧、焦虑、胃肠道功能降低、呼吸功增加等原因，营养状态更加恶化。加强COPD 急性加重期患者的营养支持治疗对促进病情恢复、改善预后极为重要［1］。1998 年Bengmark［3］提出了生态免疫营养的概念，即在免疫营养支持治疗的基础上，增加生态制剂来增强营养支持效果。生态免疫营养已成为21 世纪营养学的研究热点。本研究通过使用谷氨酰胺、双歧杆菌三联活菌胶囊对COPD 急性加重期患者进行治疗，观察生态免疫肠内营养对COPD 急性加重期患者营养、免疫功能、生活质量的影响。

对象与方法

1.对象:2013 年4 ～10 月在笔者医院呼吸内科住院的COPD 急性加重期患者58 例，其中男性35 例，女性23 例，平均年龄63.5 ±15.8 岁，平均COPD 病史17.2 ±11.5 年。所有患者均因呼吸道感染导致COPD 急性加重。COPD 的诊断符合中华医学会呼吸病学分会2013 年制定的诊断标准［4］。所有入选病例同时具备下列条件:①既往无糖尿病等代谢性疾病;②无恶性肿瘤、活动性结核等疾病，无长期使用免疫抑制剂;③无合并心、肝、肾衰竭;④胃肠道功能基本正常。根据患者病情给予常规抗感染、祛痰、支气管舒张剂、纠正水电解质紊乱、氧疗等综合治疗。所有患者均签署知情同意书。

2.研究方法:(1)分组:依据数字表法将58 例患者随机分为两组:生态免疫肠内营养组(EIEN 组)和对照组。EIEN 组29 例，其中男性20 例，女性9 例。对照组29 例，其中男性18例，女性11 例。两组患者在年龄、性别、身高、体重、体质量指数、血红蛋白浓度等方面差异无统计学意义。患者均由医院营养室配制同样饮食。EIEN 组患者从治疗第1 天开始加服L2谷氨酰胺30g/d(每天3 次，每次10g)，双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康)(每天3 次，每次0.42g)，连续使用2 周。(2)观察指标:1)COPD 评估测试(CAT):所有研究对象均于治疗前1 天及治疗2 周后进行CAT 评分。CAT 共分为8 个项目，根据患者情况，对每个项目做出相应评分(0 ～5)，CAT 分值范围是1 ～40 分［5］。COPD 对患者影响的严重程度:①CAT 评分0 ～10 分的患者被评定为COPD“轻微影响”;②11 ～20 分者为“中等影响”;③21 ～30 分者为“严重影响”;④31 ～40分者为“非常严重影响”。2)所有研究对象均于治疗前1 天及治疗2 周后测量身高、体重，计算体质量指数;测量肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC);计算出上臂肌围(MAMC)，MAMC =MAC -0.314 ×TSF。3)治疗前1 天及治疗2 周后抽取空腹静脉血测定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)浓度。4)免疫指标:治疗前1 天及治疗2 周后抽血测定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 及T 细胞亚群。

3.统计学方法:以SPSS 16.0 软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两均数比较采用t 检验，P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

1.两组患者治疗前后CAT 评分比较:治疗前EIEN 组和对照组患者的CAT 评分分别为33. 8 ±5.5、32.5 ±6.1，两组比较无统计学差异(P ＞0.05)。治疗2 周后，两组患者CAT 评分与治疗前比较均有显著降低(P ＜0.001)。EIEN 组治疗后CAT 评分亦显著低于对照组(17. 2 ± 5. 3 vs 24. 6 ± 4. 8，P ＜0.001，表1)。

表1 两组患者治疗前后CAT 评分的变化

2. 两组患者治疗前后BMI、TSF、MAMC 的变化:EIEN 组患者治疗前BMI、TSF、MAMC 与对照组比较均无统计学差异(P ＞0.05)。治疗2 周后两组患者BMI、TSF 与治疗前比较亦无统计学差异(P ＞0.05)。治疗2 周后EIEN 组患者MAMC 较治疗前升高(P ＜0.05)，但与对照组治疗后比较无统计学差异(表2)。

表2 两组患者治疗前后体质指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围的变化

3.两组患者治疗前后血清白蛋白、前白蛋白浓度的变化:治疗前EIEN 组患者血清ALB、PA 与对照组比较均无统计学差异(P ＞0. 05)。治疗2 周后，EIEN 组患者血清ALB、PA 较治疗前均有显著升高(P ＜0.001);对照组患者血清PA 较治疗前亦有升高(P ＜0. 05)。两组比较，治疗后EIEN 组患者血清ALB、PA 均显著高于对照组(P ＜0.05，表3)。

4.两组患者治疗前后血清体液免疫、细胞免疫指标的变化:治疗前EIEN 组患者血清IgA、IgG、IgM 与对照组比较无统计学差异(P ＞0.05)。治疗2 周后，EIEN组患者血清IgG、IgM较治疗前显著升高(P ＜0.01，P ＜0.001)，对照组患者血清IgM 较治疗前亦有升高(P ＜0.05)。两组治疗后比较，EIEN 组血清IgG、IgM 高于对照组(P ＜0.05，表4)。

表3 两组患者治疗前后血清白蛋白、前白蛋白浓度的变化

表4 两组患者治疗前后血清免疫球蛋白的变化(g/L)

治疗前EIEN 组患者血清CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 与对照组比较均无统计学差异(P ＞0.05)。治疗2 周后，EIEN 组患者血清CD3、CD4/CD8 均较治疗前显著升高(P ＜0.001)，CD8 较治疗前降低(P ＜0.05)，EIEN 组与对照组患者CD4 较治疗前亦有升高(P ＜0.05)。两组治疗后比较，EIEN 组患者血清CD3、CD4/CD8 显著高于对照组，而CD8 则显著低于对照组。两组患者治疗后CD4 比较差异无统计学意义(表5)。

表5 两组患者治疗前后血清细胞亚群的变化

讨 论

COPD 是一种全身性疾病，不仅累及肺脏，还可以引起全身的不良效应［6］。随着近10 年来临床研究的进展，越来越多的临床及科研工作者开始关注如何识别和处理COPD 引起的全身不良效应。针对COPD 的管理，也由以往单纯的氧疗、支气管舒张剂、抗生素等治疗方式，逐渐进展为综合评估、多器官功能支持、长期随访、营养供应等多层面的处理原则。COPD 是一种慢性消耗性疾病，营养障碍普遍存在。COPD 患者营养不良的发生机制，归纳起来主要有以下几个方面［7，8］:①患者年龄往往偏大，消化功能降低，食欲下降;②患者气道重构，管腔狭窄，通气阻力增加，引起呼吸肌做功增加，能量消耗增多;③COPD急性加重期患者因感染、细菌毒素、炎症介质、缺氧、焦虑、机械通气等因素的存在，机体处于明显的应激状态。体内促分解代谢的激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增加，而胰岛素分泌减少或相对正常，致使糖原分解与糖异生均增加，同时伴随胰岛素抵抗，导致葡萄糖利用障碍。此外，体内分解激素增加，导致机体蛋白质分解加剧，出现负氮平衡。分解代谢的持续进行，直接导致机体能量消耗的增加，是COPD 患者营养不良发生的重要机制;④抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD 患者营养不良发生中也可能起着重要作用。

营养不良可损害机体的免疫功能，尤其在COPD急性加重期患者，合理的营养支持治疗对促进病情恢复、改善预后极为重要。与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状态，并有费用低、并发症少、实施方便等优点，在防止肠黏膜萎缩、维持免疫活性、保持肠道正常菌群、降低应激反应等方面存在优势［9］。普通肠内营养在提高机体免疫功能、维持肠道正常菌群方面作用有限。随着研究的日益深入，近年来在肠内营养理论及实践方面均取得了突破性进展，由普通肠内营养逐渐发展到免疫营养、生态营养、生态免疫肠内营养。研究发现，在传统肠内营养中添加特殊营养素，如谷氨酰胺、精氨酸、ω -3 多不饱和脂肪酸、核苷酸等，可刺激机体产生免疫应答，减轻有害或过度的炎症反应，进而改善机体免疫功能。这种组成营养方式称为肠内免疫营养。免疫营养可改善机体免疫功能，但在改善肠道微生态方面作用有限，于是逐渐出现了肠内生态营养。生态营养在传统肠内营养基础上添加微生物制剂，如乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌或益生素，调节肠道菌群平衡，利用肠内有益菌群拮抗致病菌过度生长，从而改善肠内微环境，减少肠道细菌移位及肠源性内毒素血症。1998 年Bengmark 总结以前的相关文献，提出了生态免疫营养的概念，即在免疫营养支持治疗的基础上，增加生态制剂来增强营养支持的综合效果［3，10］。生态免疫营养已成为目前临床营养学的研究热点。

本研究中笔者根据生态免疫营养的理论，在普通肠内营养治疗的基础上，加服谷氨酰胺及双歧杆菌三联活菌胶囊，观察其对COPD 急性加重患者的营养支持治疗效果。结果显示，治疗2 周后，EIEN 组患者上臂肌围较治疗前明显升高，血清白蛋白、前白蛋白浓度显著高于对照组，这表明生态免疫肠内营养对COPD 急性加重患者营养状况的改善要优于普通肠内营养。COPD 急性加重患者大多存在不同程度的免疫功能减低。本研究中，治疗2 周后，EIEN 组患者血清IgG、IgM 高于对照组。EIEN 组患者CD3、CD4、CD4/CD8 均较治疗前显著升高，CD8 较治疗前显著减低，与对照组比较这种改变更为明显，这表明生态免疫肠内营养对COPD 急性加重患者体液免疫及细胞免疫功能的改善要优于普通肠内营养。

COPD 是一种全身性疾病，其全身不良效应具有重要的临床意义，它可加剧患者的活动能力受限，使生活质量下降，预后变差，因此评估COPD 患者的症状、活动能力和生活质量是判断患者全身状况和疗效的重要方面。圣·乔治呼吸问卷(SGRQ)的创始人Jones教授于2009 年研发的COPD 评估测试(CAT)是目前比较简便实用的测试问卷［5］。研究显示，CAT 拥有与复杂的SGRQ 问卷非常相似的评估能力，适用于所有确诊COPD 患者的生活质量评估。CAT 也是GOLD 2011 推荐的评估问卷之一［11］。本研究中笔者采用CAT 问卷评估患者的生活质量，结果显示，治疗前EIEN组和对照组患者的CAT 评分分别为33.8 ±5.5、32.5 ±6.1，提示COPD 对患者生活质量的影响非常严重。治疗后，随着病情好转，两组患者CAT 评分均有显著下降，生活质量改善。在生态免疫肠内营养组患者，这种改善更为明显，CAT 评分为17.2±5.3，提示COPD 对患者生活中度影响。而在对照组患者，CAT 评分为24.6 ±4.8，COPD 对患者生活质量的影响仍然严重。

综上所述，对COPD 急性加重患者，采用生态免疫肠内营养这种新型的营养支持模式可显著改善患者的营养状况、免疫功能及生活质量，疗效优于普通肠内营养制剂，值得进一步研究并在临床推广应用。

1 Collins PF，Elia M，Stratton RJ.Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and meta-analysis［J］.Respirology，2013，18(4):616 -629

2 Varraso R，Camargo CA Jr. More evidence for the importance of nutritional factors in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Clin Nutr，2012，95(6):1301 -1302

3 Bengmark S. Ecoimmunonutrition:a challenge for the third millennium［J］.Nutrition，1998，14(7 -8):563 -572

4 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36(4):255 -264

5 Jones PW，Harding G，Berry P，et al.Development and first validation of the COPD Assessment Test［J］. Eur Respir J，2009，34(3):648 -654

6 Huertas A，Palange P. COPD:a multifactorial systemic disease［J］.Ther Adv Respir Dis，2011，5(3):217 -224

7 Günay E，Kaymaz D，Selcuk NT，et al.Effect of nutritional status in individuals with chronic obstructive pulmonary disease undergoing pulmonary rehabilitation［J］.Respirology，2013，18(8):1217 -1222

8 Itoh M，Tsuji T，Nemoto K，et al. Undernutrition in patients with COPD and its treatment［J］.Nutrients，2013，5(4):1316 -1335

9 DeBellis HF，Fetterman JW Jr. Enteral nutrition in the chronic obstructive pulmonary disease (COPD)patient［J］. J Pharm Pract，2012，25(6):583 -585

10 Wang G，Wen J，Xu L，et al.Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis［J］. J Surg Res，2013，183(2):592 -597

11 GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary Disease(Revised 2011)［EB/OL］.［2012 -11 -16］. http://www. goldcopd. com