深圳市市级医院及社康中心医师门诊接诊状况调查

贾黎， 吕达， 白雪， 郭新， 赖观有， 刘学恒

随着城市居民健康意识的提高，医疗服务需求的增长与医疗资源的有限性之间的矛盾日益突出，“看病难”已成为公共管理领域的焦点。建立一个更为科学的医疗卫生体制，有效配置和使用医疗资源，是我国基本医疗改革的方向和追求的目标。深圳市是我国医疗服务规范化示范城市，也是首批建立社区健康服务中心（简称“社康中心”）的试点城市之一，2006年已试点推行“双向转诊制度”。至2011年，深圳市建立社康中心600多家，覆盖56个街道，医护人员6 700余人，逐步形成区域配置合理、人才结构稳定，能满足基层需要的社区医疗卫生体系［1-4］。然而，除了配置条件外，运行情况也是评估社区医疗服务体系的重要部分。本研究选取深圳市具有代表性的市级医院和社康中心，开展医师日常接诊状况的调查，通过比较日常接诊量和转诊量，分析社康中心建设对缓解市级医院诊疗压力的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本调查组于2013年8-11月期间，选取深圳市福田、南山和罗湖辖区共3家市三级甲等医院，福田、龙岗和宝安辖区共8家社康中心，问卷调查常驻的医师（排除进修及实习医生）。在市级医院的调查科室包括几个以药物治疗为主的内科科室（神经内科、急诊内科、内分泌科等）和具操作治疗特征的口腔科。在社康中心调查内外全科、五官科、口腔保健科、妇幼计生科、体检科的医师。

1.2 调查方法

受访医师填写问卷，内容包括医师基本情况（年龄、由学历、工作年限）、日就诊人次（参考医师工作记录填写）和转诊比例等。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 基本情况

本研究纳入市级医院口腔医生105名、内科医生64名，平均年龄35.6±8.8岁；文化程度本科及以上的占92.3%，中级职称占33.3%，副高级和高级职称共占33.9%；工作年限为11.6±9.0年。

共调查59名社康中心医师，平均年龄39.4±10.5岁，年龄在23～70岁之间；59.3%为大学本科学历，40.7%为大专及以下学历；30.5%为初级职称，45.8%为中级职称，23.7%为副高或高级职称；工作年限范围为2～44年，平均工龄17.0±10.2年，服务于社区卫生服务站的最长工龄达35年。

2.2 不同级别医院日接诊人次比较

本调查显示，被调查的市级医院口腔科医生中，每日接诊量在10～20人次的占大多数（58.1%），大于30人次的占少数（5.71%）。其中工龄10年及以上者接诊量为20～30人次的较工龄10年以下者相对较多（20.0%比9.2%）；工龄10年以内与工龄10年以上者相比，其接诊量达30人次以上者相对较多（7.7%比2.5%）。见表1。

被调查的市级医院内科医生中，每日接诊量在50人次以上的占大多数（43.8%），10人次以内的占少数（12.5%）。其中工龄10年及以上者，接诊量达50人次以上较多，这种高门诊量的比例，显著高于工龄10年以内医师（55.0% 比25.0%）。而被调查的社区医师每日接诊量在30～50人次的占大多数（40.6%）；接诊量50人次以上者占34.4%，10～30人次者为21.9%。见表2。

表1 市级医院口腔医师日接诊人次比例 %

表2 不同级别医院内科医师日接诊人次比例 %

2.3 转诊情况

被调查的市级医院口腔医师中，50.9%的医师认为接受社康中心转诊而来的患者比例不到10%；37.7%的医师认为转诊者比例达到10%～25%；10.4%的医师认为转诊比例达到25%以上。

被调查的市级医院内科医师中，51.6%的医师认为接受社康中心转诊而来的患者比例不到10%；31.3%的医师认为转诊者比例达到10%～25%；12.5%的医师认为转诊比例达到25%以上。

60.0%的社康中心医师认为，需转诊到社康中心患者比例不足10%；33.3%认为需转诊的比例在10%～25%。仅5.0%的社康中心医师转诊了约25%～50%的社区就诊患者，1.7%的社康中心医师转诊了约50%～75%的就诊患者，上述转诊超过25%的医师（共4名）均为体检医师。见表3。

表3 不同级别医院医师转诊与接转诊的比例构成 %

2.4 市级医院患者挂错号的情况

由于市级医院口腔科的二级分科很细，32.1%的口腔医师报告因对专业分科不明确而挂错号患者占25%以上，34.0%认为挂错号的口腔科患者占10%～25%，33.0%的医师认为挂错号患者仅占10%以内。同样，市级医院内科医生中，14.0%认为因不明确内科不同专业诊治范围而挂错号患者占25%以上，31.3%认为挂错号的内科患者占10%～25%，54.7%的医师认为挂错号的患者少于10%。见表4。

表4 市级医院医师接诊挂错号患者的比例构成 %

3 讨论

3.1 由医师问卷反映出的社康中心问题

社区卫生服务是医疗服务体系中的重要内容，大力发展社区卫生服务，并引导居民“小病进社区，大病进医院”，可以促进患者合理分流，合理利用医疗资源，缓解“看病贵、看病难”问题，让居民享受到稳定、持续的医疗服务［5］。目前深圳市已建立了覆盖面广、配置相对齐全的社康中心。但本研究发现，市级医院专科医师仍面临着高强度的门诊工作量，其中19.0%的口腔医生每日就诊量在30人次以上，即每位患者的平均操作时间不足15min，而高年资内科医生50人次以上的高门诊量，也是以压缩就诊时间为代价的。这种高强度工作必然伴随着患者等待时间长、就诊满意度低、医生的工作压力大、影响诊治质量等负面问题。

3.2 加强社康与市级医院的医师间联系，发展“社区首诊”与“双向转诊”

我国2006年颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中，首次提到建立分级医疗和双向转诊制度，是基于患者来自社区，防控重心在社区的基本考虑，也是基于资源节约型考虑［6-7］。深圳市是试点城市之一，然而，在实际执行过程中仍有许多不完善的地方［8］。本调查也发现，市级医院中大部分患者并未经过社康中心医生的评估，未接受转诊建议直接选择来市级医院就诊。而且，较大比例的患者因不明专业分科而挂错号，耽误了时间，这种情况在口腔科尤其突出。

3.3 对策与建议

为了让社区首诊制与双向转诊制能进一步实行，结合本调查的结果，谨提出以下建议：

第一，社康中心要加强自身的内涵建设，配足必备的基础性设备设施和更多品种的药品，持续开展全科医师培训并接受动态考核，自觉主动地接受上级医院的技术指导，建立起与社区居民良好的沟通互动关系，加大舆论宣传，让社区患者能认可和选择社康中心。

第二，双向转诊要求社康中心医务人员与市级医院医生充分地相互了解和认同——社康中心全科医护人员通过进修和继续教育，能鉴别出需转诊的患者，了解疑难病、重病应该转去哪家医院，进行怎样的处理，向患者作出合理的解释和指引；市级医院和专科医院的医护人员到社康中心支援服务，了解社康中心能完成什么样的常规诊疗，合理地分流部分患者到社康中心完成后续的诊治。

第三，卫生主管部门应出台相关规范性文件，加大对社康中心与上级医院双向转诊执行情况的考核权重，用硬性指标规范医院行为。同时医保部门在审核医疗费用报销流程中，若将社康中心的转诊记录作为报销时必须出示的证明，会再次体现权威的约束性和导向性。

第四，网络预约挂号是当前兴起的“便民措施”，然而这一举措可能也遗漏了重要的社康中心首诊的必要环节。建议网络挂号应由个人向社康中心申请，再由社康中心根据初步检查判断是否提交上级医院，打破谁先挂号谁优先、谁懂网络谁优先的非公平性挂号模式，这样既可体现资源享有的公平性，也能体现按病情需要看病、按轻重缓急看病的理念。

［1］ 姚克勤，周勇，陈建.深圳市福田区社区卫生人力资源配置分析［J］.中国初级卫生保健，2010，24（10）：25-26.

［2］ 卢祖洵，刘军安，程锦泉，等.深圳市社区卫生服务机构基础配置分析［J］.中国全科医学，2006，9（11）：950-952.

［3］ 宋新颖，孙雷，钱逢一.深圳市社区卫生人力资源现状及开发思路［J］.现代医院，2010，10（1）：115-117.

［4］ 王洪锐，石欧敏，李东，等.深圳市社区卫生服务机构基本药物制度实施现状调查［J］.中国药业，2013，22（12）：1-2.

［5］ 李跃平，吴涵梅.医疗保障制度的建立与完善对双向转诊制度实施的影响研究［J］.中国全科医学，2011，14（2）：367-369.

［6］ 周指明，张新平，殷晓旭，等.深圳市综合医院与社区卫生服务机构双向转诊沟通模式研究［J］.中国社会医学杂志，2013，30（5）：344-346.

［7］ 赵阳，李潇，张亚超.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述［J］.中国全科医学，2010，13（11）：3500-3503.

［8］ 赖光强，王跃平，陈建，等.深圳新型社区首诊制实施效果分析与思考［J］.中国全科医学，2009，12（2A）：202-205.