全科医生试点城市改革方案比较研究

伍沛儿， 何露洋， 洪阳， 高翔， 罗飞， 陈山泉， 刘智勇， 姚岚

全科医生是经过全科医学专业培训、临床技能全面的高素质基层医疗保健人才，具备独立工作能力，为居民提供便利、优质的防、治、保、康全方位服务是基层卫生服务的核心。全科医生制度改革对实现病有所医的愿景至关重要［1］。为推动全科医生制度建设，2012年国家发改委［2012］287号文件《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》（以下简称《国家方案》），要求开展全科医生试点工作。通过地方主动申报，筛选出北京市西城区、黑龙江省哈尔滨市、上海市长宁区、安徽省芜湖市、山东省青岛市、河南省焦作市、湖北省武汉市、四川省成都市、贵州省贵阳市、陕西省宝鸡市10个城市作为国家试点地区，开展全科医生执业方式和服务模式改革试点。本文从筹资模式、激励机制、分级诊疗和双向转诊机制、信息化建设等方面对10个城市的试点方案进行比较分析，并结合英国全科医生制度的经验为完善全科医生试点工作提出相关建议。

1 试点城市全科医生改革方案

1.1 筹资模式

筹资模式对全科医生制度的可持续发展起着决定性的作用，没有科学完善的筹资模式，全科医生签约服务就难以为继，全科医生就难以在基层生存扎根。10个试点城市依据《国家方案》的要求，围绕全科医生签约服务包的内容，主要从基本公共卫生服务经费、医保经费和个人自付3个方面构成了全科医生签约服务的筹资来源模式。见表1。城市 基本公共卫生服务经费 医保经费 个人

表1 试点城市全科医生签约服务费筹资结构比较 元

1.2 薪酬激励政策

各试点城市方案在全科医生（团队）的薪酬制度的设计思路基本相似，主要包括：属于基层医疗卫生机构的全科医生及团队成员，执行国家规定的工资待遇；其他不隶属于基层卫生机构的全科医生服务团队，按照与基层医疗卫生机构签订的服务合同和与居民签订的服务协议获得报酬；全科医生也可通过向签约居民提供约定服务外的服务项目，或向非签约居民提供门诊服务获得报酬；按签约服务人数获取签约服务费；基层医疗卫生机构内部绩效工资分配采取设立全科医生津贴等方式，向全科医生服务团队等承担临床一线任务的人员倾斜。其中成都市在试点方案中指出了建立与社会经济增长速度相适应的全科医生薪酬增长机制。北京市试点方案中提出建立全科医生签约激励基金，强化激励。基金的经费来源有：①各种服务包的签约服务费中由医保支付部分，根据全科医生团队签约数量，经考核合格后全额返还；②会员制签约服务费和功能社区签约服务费，经考核合格后全额返还。返还经费全部用于全科医生团队的绩效奖励，体现多劳多得的分配原则。芜湖市试点方案提出全科医生及其团队成员可享受兼职兼薪的待遇，吸引二级以上医院的医生到社区卫生服务中心服务；将签约服务年费扣除成本后作为“签约式服务”的劳动补偿返回给全科医生团队，将签约团队医生的收入与签约服务数量、质量、满意度等考核结果挂钩；社区卫生服务中心当年医疗收支结余的部分主要用于对基层卫生工作人员的激励和奖励；在基层医疗卫生机构工作10年（含10年）以上的全科医生，在职称申报、晋升时，给予政策上倾斜，同等条件下可优先申报、晋升；建立全科医生风险基金，风险基金按照不低于3%的比例从医疗收支结余资金中提取，用于解决全科医生及其团队在医疗卫生服务中出现的经济赔（补）偿等，降低其医疗风险负担。

在对全科医生（团队）的激励政策方面，主要包括：建立包括全科医生签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度、居民医药费用控制，以及机构内部人员配合情况等因素的绩效考核指标体系，并与公共卫生服务经费和医保经费或者个人绩效工资挂钩；在职称晋升上，照顾或优先考虑基层工作的全科医生；设置全科医生特设岗位等。

1.3 分级诊疗和双向转诊机制

全科医生作为初级医疗保健服务的主要提供者，是居民健康的“守门人”。通过建立全科医生制度，使居民多数的疾病和健康问题在社区就能得到解决，在需要的时候再由全科医生向上级医院转诊，建立起社区首诊、分级诊疗和双向转诊的合理诊疗制度。试点城市围绕建立社区首诊、分级诊疗和双向转诊机制，在试点方案中提出了一些具体的促进政策。

上海市试点方案提出积极探索多种形式的分级诊疗协作模式。一是充分发挥区域医疗集团的作用；二是进一步深化社区卫生服务中心与华东医院的医疗资源整合模式；三是积极运作与中山医院的双向转诊。武汉市试点方案提出组织制定分级医疗技术标准，同时鼓励在区域医疗协作体内实行医院“普通门诊进社区、康复病人回进社区”的做法。宝鸡市试点方案提出通过医保支付制度的调整，强力推行基层医疗卫生机构首诊负责制；明确规定非急诊住院患者必须由签约的全科医生出具转诊证明，方可在上级医院办理住院手续；制定各级医院出入院标准和双向转诊规定，逐步建立基层首诊和分级医疗管理制度。芜湖市提出将符合条件的社区卫生服务机构作为医保门诊及住院的定点医疗机构，合理核定社区卫生服务中心住院医保定额标准，引导适宜在社区住院的病人就近治疗；实行医疗集团、社区卫生服务中心、社区卫生服务站一体化管理，各医疗集团（公立医院）应与社区卫生服务机构签定双向转诊协议，并建立对口支援关系。青岛市提出试点区内，全部社区卫生服务机构都要与三级医疗机构按照服务链建立“整合医疗联合体”。贵阳、焦作、哈尔滨试点城市提出将医疗机构的转诊情况作为考核指标。

1.4 信息化建设

信息化建设是全科医生签约服务的一大助力，有利于全科医生依托信息平台对签约居民进行全面、持续、规范的健康管理。

上海市试点方案提出建设“家庭医生工作站”系统，实现“家庭医生工作站”与健康档案联网、与大医院联网；在40家社区卫生服务站建设以信息化技术为支撑的“居民健康体验馆”，为社区居民通过“医健通”网站，实施健康档案自主动态管理。宝鸡市试点方案提出以建设“全科医生工作站”信息系统为核心，积极构建基层卫生信息化服务网络，将社区卫生服务中心、乡镇卫生院作为区域卫生信息化的基点，形成上下联通、左右纵横的资源共享构架。青岛市试点方案提出要实现基本公共卫生服务、基本医疗服务的互联互通；实现社区卫生服务机构与试点医院HIS系统、LIS系统和PACS系统的互联互通；实现医疗系统和医保系统信息的互联互通；推进网上会诊中心的建设，建立起远程会诊和双向转诊的服务通道；建立数字化的网上会诊中心，为社区居民和全科医生建立起健康管理、健康教育的远程服务链路，为全科医生和专科医生间建立起远程会诊和双向转诊的服务通道，为全科医生执业提供条件。武汉、贵阳、成都、宝鸡、芜湖等试点城市在试点方案中也提出加快社区卫生信息化建设，为全科医生服务提供便利和考核依据。

2 讨论与建议

2.1 加大投入，建立多方合理共担的签约服务筹资机制

全科医生试点签约服务筹资模式要在科学核算全科医生服务成本的前提下，加大政府投入力度，同时引入个人付费，提高居民健康意识和监督自觉性。

以英国为例，英国卫生服务体系（NHS）免费向英国公民提供服务，费用的82.0% 来自于政府资金投入，12.2% 来自于国家税收，其余来自于社会团体捐献等［2］。英国全科医生不属于国家卫生服务体系（NHS）雇员，NHS通过初级卫生保健托拉斯（PCT）与全科医生签订契约合同，并获得一定的底薪，然后通过“政府购买服务”的机制，采用“按人头付费”来支付家庭医生的大部分费用（一般会达到其收入总额的60%）来承担一定区域的社区卫生服务，总体上NHS资金的75%用于购买全科医生服务［3-4］，居民个人自付在全科医生的收入中所占比例很小。

10个试点城市的试点方案中提到全科医生签约付费的筹集模式，主要来源于基本公共卫生服务经费、医保经费和个人自付3部分，其中前2项属于政府投入部分，占筹资的绝大部分，个人自付只占极小的比例。其中焦作、上海、青岛在试点方案中提出暂不向个人收费。强化基层卫生服务能力，推行全科医生签约服务，是政府的职责所在。在全科医生签约服务的筹资过程中政府应承担主要责任，加大投入力度，保证签约工作的顺利开展，提高全科医生的收入水平，激发其工作积极性；同时，借鉴英国筹资模式，扩大筹资渠道，通过发动慈善基金会和社会团体的捐助，增加筹资规模。可以适当引入个人自付，一方面扩大筹资来源，另一方面主要为提升居民的健康意识和对全科医生服务监督的自觉性。

2.2 制定激励政策，提高全科医生工作积极性

英国自2004年起实施全科医疗服务（GMS）合约，破除旧的 “按人计酬”制度，引入 “按绩效付费”的薪酬体系。其中按人数付费占医生收入的60% 以上，全科医生根据取得的质量与结果框架（quality and outcomes framework，QOF）分数可以获得额外的报酬。全科医生开业诊所可获得的报酬主要包括4个部分：基本服务费；增值服务费；下班时间服务费；质量和结果框架报酬，质量和结果框架是一套指标体系，全科医生的医疗服务达到该框架所规定的质量标准，就可以获得此项报酬。英国全科医生人均年收入约为10万镑，比一些大医院的专科医生还要略高。同时，广泛的宣传、媒体的导向，使英国的社区诊所全科医生广受尊重，医学院校的高材生很多自愿去社区医疗机构，而不是流向大医院［5-6］。

我国10试点城市试点方案中对全科医生薪酬制度除了执行国家规定制度的工资制度外，在全科医生津贴和签约服务费方面是最大的创新。目前，我国全科医生的收入水平远低于专科医生，这与英国的全科医生状况相差很多，全科医生的经济和社会地位都有待提高［7］。应采取综合措施提高全科医生的收入水平，政府应加大对全科医生制度的投入力度，医保和财政应在原有工资制度基础上对全科医生提供更多支持；医疗机构在内部绩效工资分配时，通过设立全科医生津贴等方式，向一线全科医生团队人员倾斜；科学设定签约服务费的水平，专款专用，考核合格后应发放给全科医生团队。

在提高全科医生经济收入的同时，还要注意为在基层工作的全科医生的职称晋升、学术研究等方面提供政策上的照顾。通过宣传和媒体导向，宣传全科医生制度和全科医生签约服务的优势，使全科医生获得居民尊重，提升社会地位和自我实现感。

2.3 充分发挥全科医生守门人作用，完善社区首诊、分级诊疗和双向转诊制度

建立社区首诊制度，实现分级诊疗和双向转诊，对于减轻居民看病负担、缓解看病难和看病贵的问题具有重要意义。现阶段，我国尚不具备强制社区首诊的条件。结合试点方案中提到的规划，在全科医生试点过程中，我们可以通过以下举措引导居民社区首诊，实现分级诊疗和双向转诊：拉开医保补偿比例和报销额度的差距，体现社区医疗价格优势；加大政府投入，强化社区卫生服务中心服务能力；依托医疗信息服务网络，方便患者就诊转诊；推动医联体和医疗集团的建设，为分级诊疗、双向转诊提供便利。

2.4 加强基层信息化建设，提升服务效率

良好的信息管理系统和信息沟通是改善全科医疗服务质量的核心要素，同时对减轻全科医生工作负担、提高工作效率具有重要意义。英国NHS系统构建了功能完善、信息共享的电子健康记录系统。全科医生通过信息系统，高效实现了对他们管辖的患者的疾病和健康管理；同时，各个全科诊所的病历记录系统都和当地卫生管理部门联网，也方便卫生管理部门统计医疗数据，考核全科诊所和医生［8］。

目前，我国多数社区卫生服务机构都为居民建立了健康档案，但健康档案内容、格式不统一，利用率不高。因此，在推动全科医生签约服务的过程中，应积极促进社区卫生服务信息化，建立跨区域全科医生服务系统与居民健康档案对接，逐步建立标准化、规范化的社区健康信息管理系统，实现对签约居民健康的动态持续管理。

［1］ 王鹏旭，孙鹂，陈卫强.我国全科医生制度建立和改革要点思考［J］.中华全科医学，2012，10（5）：802-803.

［2］ 汤春红.英国初级卫生保健制度对上海开展家庭医生制服务的启示［J］.上海医药，2012，33（16）：15-18.

［3］ 张颖，李永辉.国外全科医生的特点及启迪［J］.中华医院管理杂志，2005，21（3）：213-215.

［4］ 张一飞，冯学山.英国全科医生制度建设对我国的启示［J］.中国初级卫生保健，2013，27（11）：10-12.

［5］ 刘晓溪，陈玉文，毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题［J］.中国全科医学，2013，16（25）：2926-2929.

［6］ 丁赛尔.英国医药费用支付制度的发展现状［J］.中国医疗保险，2012，（6）：68-70.

［7］ 卢祖洵，李永斌，王芳，等.全国社区卫生服务体系建设重点联系城市试点工作进展、成效及值得关注的问题—— 基于基线调查和常规监测数据的综合分析［J］.中国社会医学杂志，2009，26（6）：321-325.

［8］ 孙宁霞，赵凯.英国全科医疗与初级保健制度初探［J］.中华全科医学，2010，8（12）：1588-1589.