高血压社区规范化管理模式对患者血压的影响研究

2014-01-10王建元施琰何燕

中国社会医学杂志 2014年4期

王建元，施琰，何燕

高血压造成的疾病负担已成为我国重要的公共卫生问题［1］。随着社区卫生服务的快速发展，高血压的防治与管理任务逐步落到基层卫生服务机构［2］。社区规范化管理模式作为当前较为先进的高血压社区管理模式，应用日益广泛［3］。然而，有关社区规范化管理模式对血压控制效果影响的实证研究证据并不多。本研究通过社区试验设计，分析社区规范化管理模式的血压控制效果，为社区规范化管理模式的进一步推广应用提供实证研究证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2012年上海市宝山区大场镇第三社区卫生服务中心下属的两个社区卫生服务站（环镇北路社区卫生服务站和联建社区卫生服务站）服务范围内的原发性高血压患者为研究对象，排除继发性高血压患者和有并发症的患者。

1.2 研究方法

考虑到同一社区高血压患者之间可能发生干预措施的相互影响，本研究采用社区试验而非严格的随机对照试验。选取两个社区卫生服务站并进行随机分组，然后对其服务范围内的社区居民分别采用社区规范化管理和常规管理。其中，环镇北路社区卫生服务站为规范化管理组，联建社区卫生服务站为常规管理组。两个社区卫生服务站所辖范围的服务对象数量、地理环境、经济发展水平、居民总体健康状况基本相同。

1.3 社区干预方法

根据血压水平，对两组患者采用相同的药物治疗原则人，但实施不同的管理模式。①常规管理组：采用被动的方式进行高血压管理。社区医师以坐诊方式，对前来就诊的患者进行血压测量、药物治疗、常规健康教育，并嘱咐患者定期来社区卫生服务机构进行相关检查和治疗。②规范化管理组：在高血压自我管理模式［4］、三级管理模式［5］、综合防治模式［6］的基础上，建立全科医师团队对高血压患者进行个性化服务，适时主动随访，提供个体和群体相结合的健康教育。

两组患者均进行1年干预后，对两组患者的平均血压值进行比较。

1.4 统计分析方法

计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P＝0.05作为具有统计学差异的临界点。数据整理与分析分别使用Excel 2007和SPSS 19.0软件。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

规范化管理组患者1 213例，其中，男性733例，女性480例，平均年龄62.7±7.4岁；常规管理组患者1 160例，其中，男性668例，女性492例，平均年龄63.1±7.3岁。两组高血压患者在性别和年龄上的差异均无统计学意义（性别：χ2＝1.981，P＝0.159；年龄：t＝1.325，P＝0.185）。

2.2 干预前两组基线血压比较

对2组患者干预前的血压值进行比较发现，无论是收缩压还是舒张压，社区规范化管理组与常规管理组差异均无统计学意义。见表1。

表1 干预前两组患者基线血压比较

2.3 干预后两组患者血压比较

干预实施1年后，对两组血压值进行比较。结果显示，无论是收缩压还是舒张压，规范化管理组的患者均显著低于常规管理组，差异具有统计学意义。见表2。

表2 干预后两组患者血压比较

3 讨论

社区规范化管理有别于常规管理及其他管理模式的特点是基于全科医师团队的个性化服务［7］。在合理的药服治疗基础上，重视健康教育，促进患者生活方式的改变，强调主动服务和系统服务。高血压社区规范化管理的核心任务之一是降低高血压患者的血压值［8］。本研究通过与常规管理的对比发现，社区规范化管理的降血压效果更好：在基线血压水平没有显著差异的情况下，进行1年规范化管理的患者组，无论是收缩压还是舒张压均明显低于常规管理组。

本调查的研究设计为社区试验，不是随机对照试验。如果采用随机对照试验，由于同一社区的高血压患者间往往交流与沟通较多，不仅无法实行盲法，更会导致干预措施与对照措施在研究对象间的沾染。而以社区为单位进行分组，不仅较大程度地减少了组间的相互影响，也有利于组内群体健康教育工作的开展。更为重要的是，高血压社区干预与管理往往是以社区为单位开展，而不是对同一社区内的高血压患者分别采取不同的措施。因此，这种设计方式不仅能得出更可靠的研究结果，也更符合社区卫生工作实际。

本研究的结局变量为收缩压和舒张压的变化，而不是高血压控制率，这与很多关注血压控制率的研究不一样［9-11］。研究表明，血压控制率在反映干预措施控制血压效果方面不如血压值的变化。血压控制率更强调的是血压值从高压值到正常值的变化，却忽略了干预措施将超高压值降为高压值的效果（如血压值由200mmHg降为160mmHg），也忽略了将正常值降低为低压值的作用（如血压值由120mmHg降为80mmHg）。事实上，对于高危的高血压患者，更有临床意义的可能是能在多大程度上降低其血压值［12］，而不是将血压值控制到正常水平。另外，血压值的变化也反映了干预措施的平均效果［13］。

高血压不仅是我国最常见的慢性病之一，同时也是许多其他慢性病如心脑血管疾病、卒中、糖尿病等的独立危险因素。因此，社区卫生服务机构的高血压规范化管理工作尤为重要。随着我国社区卫生服务的发展，基层卫生机构的高血压管理队伍必将进一步壮大。而面对生活方式改变和人均期望寿命延长带来的高血压患病率的持续走高，严格执行高血压社区规范化管理模式，必将成为有效控制高血压的最有力措施。

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