对北京市外来务工人员健康状况和就医行为的调查研究!

郭蕊， 孙晶， 李胜伟， 龙俊睿， 常文虎

提高卫生服务的公平性和可及性是深化卫生体制改革的重要内容，加强外来人口卫生服务是基本医疗卫生服务均等化的要求，是我国医疗卫生服务体制的重要组成部分，对于构建社会主义和谐社会首善之区具有重要意义。近年来，北京市以外来务工为主体的外来人口的数量急剧增加。2006年，北京市常住外来人口403.4万人，占全市常住人口的25.2%；2011年全市常住外来人口已达到742.2万人，占全市常住人口比重上升到36.8%［1］。该群体中大部分为中低收入的农村外来务工人员，他们既无法享受输出地（原农村居住地）提供的卫生服务，在输入地大多属于体制外就业，处于卫生服务资源供给体系和保障体系的真空地带［2］。本研究通过对现阶段北京市外来务工人员健康状况和就医行为的调查，旨在为改善外来务工人员的卫生服务提出一些建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象和研究现场的选择

调查对象的选择原则：①非北京市户籍；②在京累计居住时间不少于3个月；③以农村流动人口为主；④以有7岁以下（不含7岁）同住子女者为宜；⑤以就业为目的（非农业劳作），有无组织依托不限，可以是工作或居住北京的外来人口；⑥排除以旅游、出差、探亲、访友、求学为目的的来京人员。

北京市外来务工人员主要分布在城市功能拓展区和城市发展新区，城市功能拓展区是当前外来常住人口的主要集聚地区，其中以朝阳区、海淀区、丰台区为主［1］，近年来，与城市功能拓展区相邻的通州区、昌平区、大兴区等城市发展新区外来常住人口数量也呈现快速增长态势。综合各方面情况，最终选择了朝阳区、丰台区、通州区、昌平区、大兴区、顺义区、平谷区等7个区域展开调查。

1.2 调查方法

于2012年5-6月采用多阶段分层抽样的方法，每个区采取整群抽样的方法，按照经济收入排序，每个区县按较好和较差各选择一个乡镇，每个乡镇选一个村，每个村以家庭为单位展开调查。调查内容按照事先设计的《2012年北京市外来务工人员卫生服务利用调查表》进行。问卷分为3部分：个人和家庭情况、医疗服务利用情况和公共卫生服务利用情况。最终调查外来务工家庭431户，共1 045人，其中有效问卷1 002份，有效回收率95.9%。

1.3 统计分析与质量控制

使用Epidate 3.1录入数据，随机抽取5%的问卷进行复核，用SPSS 17.0统计软件进行分析。研究过程中通过邀请有关专家对研究设计和调查问卷进行论证；对调查员进行培训和实时监督，以及设置数据录入时的逻辑检错等方法实施质量控制。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 人口学特征 调查对象的基本特征呈现几个特点：第一，在性别分布上，男女比例基本持平，男性占50.9%，女性占49.1%；第二，在年龄分布上，以青壮年已婚人员为主，25～44岁者占52.1%，已婚人员占88.2%；第三，文化程度偏低，主要为初中学历和高中／中专／技校，分别占48.3%，23%；第四，呈“常住化”趋势，在北京累计居住时间较长，平均累计居住时间为5.8年，约80%以上的调查对象在北京累计居住时间超过2年，其中居住时间为5～10年的人员最多（占35.1%），其次是居住时间10年及以上人员（占33.6%）；第五，外来务工人员在北京市主要从事体力劳动和低端服务业，批发零售等商务服务业（43.7%），餐饮、家政、生活服务等一般服务业（27.8%），生产、运输和制造业（8.5%），建筑装饰业（5.1%）。

2.1.2 工作时间和自评健康状况 调查近1个月平均每天累计工作时间中，超过10小时的占比达50.9%，超过12小时的占28.3%，8.4%的人工作时间甚至超过15小时，外来务工人员日工作时间超长的现象十分普遍。调查外来务工人员中，80.0%（802人）的人员认为自己健康状况很好或较好，仅有2.5%（25人）的人认为自己健康状况差或很差。对自评健康状况很好、较好、一般、差、很差分别赋值1～5分，均值为1.7分，介于很好与较好之间。

2.2 医疗保障水平低，参保意愿强烈

28.8%的人员没有参加任何类型的医疗保险。参加医疗保险的外来务工人员中，医保类型占比从高到低分别是：家乡参加新农合在京不能报销（460人，64.9%）、城镇职工医保（67人，9.4%）、商业保险（59人，8.3%）、新型农村合作医疗在京就医可报销（56人，7.9%）。若排除在北京市不能报销人员，医疗保险实际覆盖率仅为25.0%。

表1 外来务工人员医疗保障形式分布情况n，%

进一步调查外来务工人员未参加医疗保险的主要原因，依次为：“不知道如何参保”（99人，35.5%）、“身体好没必要花钱”（62人，22.2%）、“在京就诊不能报销”（54 人，19.4%）、“没 时 间 回 家 入 保”（39 人，14.0%）、“参保费用贵”（33人，11.8%）、“报销手续麻烦”（28人，10.0%）、“报销少”和“其他”原因占比不高。

调查外来务工人员今后希望参加的医疗保障形式，首选是“家乡参保北京看病能报销”，占43.4%；其次为“专门的外来务工人员医保”和“北京新型农村合作医疗”，分别占27.5%和15.1%；仅有10.5%的人员不愿参加医疗保险。在京外来务工人员参保意愿强烈。

2.3 困扰家庭的主要医疗卫生问题

调查困扰外来务工家庭的主要医疗卫生问题，首先是医疗保障问题显示，“无医疗保障”（158户，37.7%）；其次是经济费用问题，“收入低，看不起病”（74户，17.7%），“收费不合理”（48户，11.5%）；第三是医疗服务方面的问题，如“等候时间长”（47户，11.2%），“就诊手续繁杂”（40户，9.5%），“社区站等晚上不能看病”（28户，6.7%）（见表2）。

通过调查外来务工人员在北京获取经济帮助来源显示，外来务工人员在京的社会支持网络比较局限，以非正式网络为主，主要是先赋性关系（家人和亲戚，296户，70.6%）和获致性关系（朋友同事，147户，35.1%；老乡，82户，19.6%）。能够获得正式社会支持网络（工作单位、政府、居委会、社会团体等非官方组织等，合计22户，5.4%）各种支持的比例极少，还有11.5%的人表示没有任何帮助来源。

2.4 日常患病就诊单位

调查显示，外来务工人员中身体不适或患病后，日常就诊的首选单位是社区卫生服务中心（站）／乡镇卫生院（村卫生室）的有364人，占36.4%；选择区县级医院的有281人，占28.1%；选择市级以上医院的有114人，占11.4%；选择不就诊的69人，占6.9%；选择回家乡就诊及其他的35人，占3.5%；选择无执照诊所的有16人，占1.6%。区县级及以下医院是在北京市外来务工人员身体不适或患病后首选就诊单位。对在北京市外来务工人员选择日常就诊单位的主要原因作进一步分析发现，距离、技术水平和收费是在京外来务工人员就诊时关心的主要问题。

表2 困扰家庭的主要医疗卫生问题 n，%

2.5 医疗服务利用情况

本调查显示，调查外来务工人员两周患病率、两周就诊率和年住院率均明显低于全国农村人口的数据，而两周患者未就诊率和年应住院而未住院率则明显高于全国农村人口的数据，医疗服务利用呈“三低两高”现象，反映在北京市外来务工人员的医疗服务利用严重不足。见表3。

表3 调查外来务工人员卫生服务利用情况 %

3 讨论与建议

3.1 外来务工者健康状况良好，但要密切关注健康恶化的可能

本次调查说明，北京外来务工人员是一个经过健康选择的群体，其自评健康状况良好，两周患病率较低，健康需求相对较少。国际移民研究和国内相关研究认为，流动人口存在“移民健康效应”，即新移民的健康状况好于当地居民的健康状况，但研究发现这种健康优势会随着时间而流逝，即与流动前的健康状况相比，流动后的健康状况可能会发生恶化，健康恶化更易发生在教育程度低、家庭背景和生活环境差的农民工身上［3］。本次调查发现，北京外来务工人员文化程度低、工作时间长、居住条件差、健康知识缺乏，对疾病的敏感度较低，两周患者未就诊率和年应住院而未住院率高，医疗服务利用严重不足，因此，要密切关注在北京市外来务工人员发生健康恶化的趋势。

3.2 医疗保障和家庭资源匮乏抑制了外来务工人员对医疗服务的利用

本次调查显示，困扰外来务工家庭的医疗卫生问题主要包括无医疗保障、收入低看不起病和收费不合理。经济因素仍然是影响外来务工人员日常就医决策的主要因素［4］。一方面，医保异地报销难、转移接续难，使得农民工难以享有医疗保障体系的基本权利［3］；另一方面，由于流动人口家庭收入不高、消费习惯较为节约、为医疗保健支付收入的意愿偏低，而用人单位缴费成本较高、缺乏责任意识、造成农民工和用人单位都有避缴意愿，双方很容易达成行动上的一致，从而导致医疗保险覆盖率低。因此，应逐步完善外来务工人员的社会保障制度。

3.3 提高社区卫生服务的能力，满足外来务工人员的基本医疗需求

本次调查显示，区县级及以下医院是北京市外来务工人员身体不适或患病后首选就诊单位。然而在外来务工人口聚集地区，卫生资源配置难以同时满足辖区户籍人口和外来人口的卫生服务需求。而且由于外来务工人员工作时间长，其就诊时间和社区卫生机构的服务时间存在不一致的问题，这些因素使外来务工人员难以享受基层卫生机构便捷和相对低廉的服务。应根据外来务工人员的聚集特点和工作特点，按照实际服务人口来配置社区卫生服务资源，充实基层机构的人力物力，创新服务提供方式［6-7］。

［1］ 北京市统计局.北京统计年鉴2012［M／OL］.［2013-07-15］.http：／／www.bjstats.gov.cn／nj／main／2012-tjnj／index.htm.

［2］ 蒋收获.改善流动人口卫生保健服务利用的策略研究［D］.上海：复旦大学，2008.

［3］ 菀会娜.进城农民工的健康与收入——来自北京市农民工调查的证据［J］.管理世界，2009，（5）：56-66.

［4］ 周海清，高丹丹，常文虎，等.北京市某区流动人口卫生服务需求及利用的调查研究［J］.中国全科医学，2011，14（2A）：373-376.

［5］ 吴少龙，凌莉.流动人口医疗保障的三大问题［J］.中国卫生政策研究，2012，5（6）：30-36.

［6］ 刘洁.农民工社区医疗卫生服务的现状及对策［J］.中华医院管理杂志，2011，27（2）：135-137.

［7］ 许勇刚，解嘉鸿，吴争鸣，等.昆明市流动人口卫生服务站的运行现状分析［J］.中国全科医学，2010，13（5）：1459-1461.