初级中学突发传染性肺结核疫情风险传播干预研究

马剑平， 朱闵敏， 郭旭君， 王健

我国是全球22个肺结核高负担国家之一，结核病疫情位列第2。学校是群体环境，存在发生肺结核疫情的高风险。2009年，深圳市出台了《深圳市学校肺结核疫情处置预案》［1］。但学校疫情处置存在一定障碍，一旦发生肺结核疫情，恐慌、焦虑和歧视并存。风险传播是个体、群体以及机构之间交换有关风险的信息、意见和看法的互动过程［2］。与健康教育不同，风险传播过程中专业机构与大众、不同机构之间相互作用、相互影响，使信息向双向通道传播［3］。快速反应、准确评估、及时信息公开和循证决策是风险传播的主要特点。风险传播技术兴起于环境、工业等领域［4］，在医疗卫生服务领域主要应用于疾病筛查（如癌症、基因检测）［5］、慢性非传染性疾病行为干预［6］、疫苗接种等［7］。本研究开展了学校结核病疫情风险传播干预，以期提高学生相关知识知晓率，降低恐慌和焦虑情绪，减少歧视，促进学生积极配合筛查，从而控制结核病疫情。

1 对象与方法

1.1 相关定义

本研究中，“学校突发传染性肺结核疫情”是指学校出现1例及以上传染性肺结核病例；“传染性肺结核”指痰涂片阳性、培养阳性及痰涂片阴性但X胸片有空洞的肺结核患者。

1.2 研究设计

本研究以深圳市南山区辖区24所初级中学为研究场所，以初中学生为研究对象。采用整群随机干预对照试验方法，以学校为整体，将在研究期间（2012全年）出现疫情的学校随机分为风险传播组和常规对照组。常规对照组按照《深圳市学校肺结核疫情处置预案》要求［1］，对学生进行健康教育，疫情处置为发现病例后1周内；风险传播组则在《深圳市学校肺结核疫情处置预案》基础上，开展风险传播干预。

1.3 风险传播干预方式

1.3.1 及时处置 时限为发现病例后48小时内。

1.3.2 保障传播通道通畅性和权威性 建立学校疫情风险传播领导小组及工作组，明确风险传播的途径、应急和协调机制；召开教师座谈会，避免其负面态度和行为影响学生。

1.3.3 双向通道传播 通过卫生课堂互动式教学、角色扮演、征文比赛等形式开展风险传播。

1.3.4 沟通和传递肺结核感染风险信息 主要信息如肺结核的性质（非贫穷病）、肺结核传染风险（传染源传染程度、接触程度、环境因素、接触者自身条件等）、筛查意义、肺结核规范治疗两周后传染性基本消失、肺结核可以治愈等信息，同时告知预防肺结核的措施。

1.3 效果评估

1.3.1 评估时间 基线测评在进入学校现场疫情处置时实施，通过教师或校医在卫生课堂上向学生发放调查问卷；效果评估调查时间为密切接触者筛查完成后半个月开始，调查采用匿名形式进行。

1.3.2 评估指标 主要指标为知识知晓率、风险认知得分，次要指标为病耻感和负面情绪得分。风险认知指人们对风险性质和严重程度的主观判断；病耻感是一种社会现象或个人体验，因患病经历过或预期受到负面对待而产生的被排斥、被拒绝、被责难、被贬低和羞耻、有罪感［8］。

1.3.3 评估工具 基线测评和效果评估采用内容相同、顺序调整的调查问卷，其4部分分别为肺结核防治知识、风险认知（欧洲SARS控制研究小组风险认知测评方法［9］）、病耻感（外部病耻感基于 Van Rie等［10］开发的量表在社区角度部分进行微小修改，内部病耻感采用Abebe等的量表［11］，外部、内部及整体病耻感的克朗巴赫系数分别为0.86，0.87和0.90）和负面情绪。

1.3.4 评估抽样及样本量 采用多阶段整群抽样方式，干预对照组分别随机抽取发生突发传染性肺结核疫情的学校2所，随后每个学校抽取3个班级；干预对照每组每次抽样设计样本量为300名学生。

1.4 数据整理

知识总分：为4道题目的算术平均数×100；

风险认知：威胁性得分＝［（严重性得分／2）×（易感性得分／2）］＾0.5；

病耻感：先将各题得分累加（每题0～3分），再转换为以50为满分的结果：外部病耻感：SSe50＝（Ssum×50）／（11×3）；内部病耻感：SSi50＝（Ssum×50）／（9×3）；

负面情绪总分：3种情绪得分的算术平均数。

1.5 统计分析

数据录入采用Epidata 3.0，分析采用SPSS 12.0。人口学指标（年龄、性别、年级或职业、文化程度）、基线知识、风险认知、歧视、恐慌焦虑各部分指标采用描述性分析；采用Anova方差分析两组各自前后差异，同时校正性别、年级和班级的影响；采用倍差模型（difference-in-differences，DID）分析比较两组干预前后各指标得分改变的差异性，校正变量为性别、学校、班级。

2 结果

2.1 基本情况

基线期对照组实际调查271名学生、干预组调查了236名学生；评估期对照组调查了268人、干预组调查了252人。各期、各组调查学生基本情况见表1。

2.2 肺结核防治知识改变情况

本调查结果显示，两组学生在干预前后肺结核防治知识均有所提高，风险传播干预组总体知晓率由44.1%提高到52.8%，校正后总体知识提高幅度较对照组高 4.7分（95%CI＝0.3～9.2，P＝0.032）。4道结核病知识题目中，风险传播组对于“易导致肺结核传播的不良行为”作用大，校正后干预组正确比值高于对照组77%，两者差异具有统计学意义（OR＝1.77，P＝0.048）。见表2。

表1 调查对象基本情况

表2 肺结核防治知识知晓率干预前后情况△

2.3 肺结核风险认知、病耻感及负面情绪改变

表3显示肺结核风险认知、病耻感及负面情绪干预前后改变情况。两组对肺结核的严重性、易感性及威胁性认知得分均上升。相对于对照组，干预组学生肺结核易感性和威胁性认知得分呈现上升幅度小的趋势（差值分别为-0.29及-0.06分），但差异无统计学意义。干预组外部病耻感、内部病耻感得分均呈下降趋势（分别下降0.27分、0.29分），对照组则为一升一降。较对照组，干预组内、外部病耻感呈现下降更多的趋势，但差异无统计学意义。干预组应对肺结核的总负面情绪前后改变不大（3.19∶3.02），与对照组比较差异无统计学意义（两组改变值相差0.16分，P＝0.122）。

表3 肺结核风险认知干预前后情况△

3 讨论

本次研究对出现突发疫情的中学学校采用风险传播方法进行干预，提高了学生的肺结核防治知识知晓率；同时，风险传播减缓了肺结核易感性认知和威胁性认知得分上升，降低了外部病耻感、内部病耻感得分，尽管前后改变与常规处理组差异无统计学意义。另一方面，相对于健康教育干预，风险传播并没有引起学生产生过多的负面情绪。

风险认知是干预对象采取健康行为或改变不良行为习惯的重要动力。对疾病风险估计不足，人们将不愿意改变不健康的行为方式；而过高估计疾病风险，将带来不必要的恐慌。如2003年SARS对人们健康的威胁，远低于其引起大众恐慌而造成的经济破坏。风险信息发布应及时准确、透明公开，是SARS事件处置教训给予的启示，也是2013年我国政府处理禽流感疫情的成功经验。本次研究针对肺结核-慢性传染性疾病的风险认知进行风险传播干预，干预实效性高，并掌握了信息传递的关键点，干预措施使学生在思想上有了一定的重视（如严重性认知得分上升），方便开展后续疫情处置如结核菌素筛查等；同时，又在一定程度上避免了过激反应和恐慌情绪（减缓了肺结核易感性认知得分上升）。

病耻感是阻碍大众接受TB筛查、患者延迟就诊或放弃治疗的重要因素。目前，现有研究主要是采用俱乐部来帮助肺结核患者对抗病耻感以及改变社会对肺结核疾病的看法，它能在一定程度上提高患者完成治疗率［12］。而本研究针对学生进行风险传播干预，从源头上逐步改变社会对肺结核疾病及肺结核患者的看法，如向学生传递“肺结核不是贫穷病的标志”、“肺结核可以治愈”等信息，使被干预的学生内部和外部病耻感呈现下降趋势；同时，建议在一定周期内重复和强化干预，可能使效果更明显。

本研究在中学场所的学生群体内探索开展风险传播，评估了风险传播方法对学生肺结核知识、风险认知、病耻感及负面情绪的影响，为风险传播应用于学校肺结核疫情处置提供了一定证据。

［1］ 深圳市卫生和计划生育委员会.深圳市学校肺结核疫情处置预案［EB／OL］.［2013-08-15］／http：／／www.szhealth.gov.cn／wsj／main？fid＝open＆fun＝show＿news＆nid＝11609.

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